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06 DIC 06 | Terapéutia antirretroviral
Interrupción del tratamiento antirretrovírico en función del recuento de CD4+
Falta de adherencia, resistencia al virus como causas de mala evolución

The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group
NEJM, Volume 355:2283-2296 November 30, 2006 Number 22
CD4+ Count–Guided Interruption of Antiretroviral Treatment
 

    
 

Antecedentes

A pesar de la disminución de la morbimortalidad con el uso de tratamientos con combinaciones de antirretrovíricos, su eficacia se ve limitada por los acontecimientos adversos, la mala observancia terapéutica y las resistencias del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Métodos

Asignamos aleatoriamente a personas infectadas con el VIH que tenían un recuento de linfocitos CD4+ superior a 350/mm3 a la administración continua de antirretrovíricos (el grupo con supresión vírica) o a la administración episódica de antirretrovíricos (el grupo con farmacoterapia conservadora).

El uso episódico implicaba retrasar el tratamiento hasta que el recuento de CD4+ bajase a menos de 250/mm3 para posteriormente administrarlo hasta que el recuento de CD4+ aumentase a más de 350/mm3.

El criterio principal de valoración fue la aparición de una enfermedad oportunista o la muerte por cualquier causa. Un criterio de valoración secundario importante fueron las enfermedades cardiovasculares, renales o hepáticas serias.


Resultados

En total, 5472 participantes (2720 asignados a la farmacoterapia conservadora y 2752 a la supresión vírica) fueron sometidos a seguimiento durante un promedio de 16 meses antes de que se modificase el protocolo en el grupo con farmacoterapia conservadora.

En la situación basal, la mediana y el nadir de los recuentos de CD4+ eran de 597/mm3 y 250/mm3, respectivamente y el 71,7% de los participantes tenían niveles plasmáticos de ARN del VIH de 400 copias por mililitro o inferiores.

Se produjo una enfermedad oportunista o la muerte por cualquier causa en 120 participantes (3,3 acontecimientos por cada 100 años-persona) en el grupo con farmacoterapia conservadora y en 47 participantes (1,3 por cada 100 años-persona) en el grupo con supresión vírica (razón de riesgo instantáneo para el grupo con farmacoterapia conservadora frente al grupo con supresión vírica: 2,6; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,9 a 3,7; p<0,001).

Las razones de riesgo instantáneo para la muerte por cualquier causa y para enfermedades cardiovasculares, renales y hepáticas serias fueron de 1,8 (IC del 95%: 1,2 a 2,9; p=0,007) y 1,7 (IC del 95%: 1,1 a 2,5; p=0,009), respectivamente.

El ajuste para el último recuento de CD4+ y el nivel de ARN del VIH (como covariables que se actualizaban con el transcurso del tiempo) redujo la razón de riesgo instantáneo para el criterio principal de valoración de 2,6 a 1,5 (IC del 95%: 1,0 a 2,1).

 


Conclusiones

El tratamiento antirretrovírico episódico basado en el recuento de CD4+, tal y como se utilizó en nuestro estudio, aumentó de forma significativa el riesgo de enfermedad oportunista o muerte por cualquier causa, en comparación con la administración continua de antirretrovíricos, debido, fundamentalmente, a la disminución del recuento de linfocitos CD4+ y al aumento de la carga vírica.

El tratamiento antirretrovírico episódico no reduce el riesgo de los acontecimientos adversos asociados con los antirretrovíricos.

(Número en ClinicalTrials.gov: NCT00027352 [ClinicalTrials.gov] .)

Source Information

The members of the writing group (W.M. El-Sadr [cochair], Harlem Hospital Center and Columbia University, New York; J.D. Lundgren [cochair], Hvidovre University Hospital, Denmark; J.D. Neaton [cochair], University of Minnesota, Minneapolis; F. Gordin, Washington Veterans Affairs Medical Center, Washington, DC; D.Address reprint requests to Dr. El-Sadr at Harlem Hospital Center, Division of Infectious Diseases, Rm. 3107, 506 Lenox Ave., New York, NY 10037, or at wme1@columbia.edu


 
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