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Saber hacer | 06 DIC 06
¿Cómo se hace? Una Paracentesis
Una serie de videos del New England Journal of Medicine. En esta entrega un video y explicación de esta técnica.
Autor: Todd W. Thomsen, Robert W. Shaffer, Benjamin White, Gary S. Setnik Fuente: N Engl J Med 2006;355(19):e21. 9 de noviembre, 2006 Paracentesis
INDICE:  1. Revisión | 2. Referencias
Revisión


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Indicaciones

La paracentesis abdominal debe realizarse en todos los adultos que presentan el primer episodio de ascitis de causa desconocida. La evaluación del líquido ascítico determinará si la ascitis se debe a hipertensión portal u otro proceso, como cáncer, infección o pancreatitis.

La paracentesis diagnóstica también debe realizarse en pacientes con ascitis preexistente ante la sospecha de peritonitis bacteriana espontánea (PBE). La PBE es común en los pacientes con ascitis y puede llegar a poner en riesgo la vida; los indicadores clínicos son la fiebre, el dolor abdominal, el empeoramiento de la encefalopatía o de la función renal, la leucocitosis, la acidosis, la hemorragia gastrointestinal, la sepsis y el shock. Por otra parte, algunos especialistas recomiendan que todos los pacientes con cirrosis y ascitis que requieren hospitalización deben ser sometidos a una paracentesis de control, dado que la PBE oculta no es rara en estos pacientes.

Para aliviar el disconfort o el compromiso respiratorio en pacientes con ascitis a tensión hemodinámicamente estables se recurre a la paracentesis de grandes volúmenes. En los pacientes con ascitis refractaria o que no responden a los diuréticos se pueden hacer paracentesis de grandes volúmenes seriadas.

Contraindiaciones

Muchos pacientes que van a ser sometidos a paracentesis pueden tener una coagulopatía o trombocitopenia de base como consecuencia de su hepatopatía. Sin embargo, la incidencia de complicaciones hemorrágicas clínicamente significativas en esos pacientes es baja (un estudio retrospectivo reciente de más de 4.500 paracentesis reportó hemorragia grave en <0,2% de los procedimientos) y no se recomienda el uso sistemático de plasma fresco congelado o de concentrado de plaquetas.

El riesgo de complicaciones hemorrágicas puede ser algo superior en los pacientes con creatininemia muy aumentada por lo que en estos pacientes es conveniente proseguir la observación después del procedimiento. La paracentesis debe evitarse en pacientes con coagulación intravascular diseminada.

El procedimiento debe realizarse con precaución en las embarazadas o en pacientes con visceromegalias, obstrucción intestinal, adherencias intraabdominales o vejiga urinaria distendida. En estas situaciones, el procedimiento realizado bajo la guía ecográfica puede reducir el riesgo de lesión iatrogénica. En los pacientes con obstrucciones intestinales, antes de la paracentesis se debe colocar una sonda nasogástricas. También en los pacientes con retención urinaria se debe colocar, previo al procedimiento, una sonda vesical. El catéter de la paracentesis no debe introducirse a través de zonas con infección cutánea, vasos cutáneos visiblemente dilatados, cicatrices quirúrgicas o hematomas de la pared abdominal.

Equipamiento

Existen en el comercio varios equipos que ya vienen preparados para paracentesis (Safe-T-Centesis Catheter Drainage Tray, Cardinal Health; Large Volume Abdominal Paracentesis Kit, Arrow International). Es necesario familiarizarse con los dispositivos específicos disponibles en cada institución.

Para hacer la paracentesis pueden usarse los catéteres intravenosos de gran calibre comunes. Sin embargo, no son catéteres con un diseño específico para el procedimiento y no deberían utilizarse porque tienen un índices de flujo menor y suelen requerir varias punciones, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones. Algunos dispositivos hechos especialmente para paracentesis están equipados con un obturador retráctil romo, para reducir la incidencia de lesión orgánica, y varios orificios de drenaje en el extremo distal del catéter para evitar la interrupción del flujo del líquido ascítico. Cualquiera sea el equipo elegido, el método descrito más adelante puede ser usado con cualquier catéter.

Preparación

Explicar el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento informado. También debe ser informado del riesgo de hemorragia, infección, lesión de órganos intraabdominales e hipotensión posprocedimiento.

Trabajar con un asistente para que lo ayude a llenar los tubos de muestras, frascos de cultivo y recipientes recolectores del líquido evacuado.

El paciente debe estar acostado en la cama en posición supina con la cabeza ligeramente elevada. Se recomienda que el sitio de la punción esté ubicado en un punto en la línea media, 2 cm por debajo del ombligo, o en las fosas iliacas derecha o izquierda, a 2 a 4 cm de la línea media, en sentido cefálico con respecto a la espina iliaca anterosuperior. La ventaja del abordaje por la línea media es que en esta región la línea alba no tiene vasos sanguíneos. Sin embargo, en los pacientes obesos es preferible el abordaje lateral izquierdo porque la pared abdominal es más delgada y el líquido ascítico se halla más en la profundidad en esta región que en la línea media. Si se elige el abordaje lateral, debe insertarse la aguja lateral a la vaina del recto para evitar punzar la arteria epigástrica inferior. La presencia de ascitis en el sitio de punción elegido se evidencia por un cambio de resistencia durante la introducción de la aguja. A veces es necesario guiarse con una ecografía, para evitar asas de intestino, en especial en pacientes con sobrepeso o cirugías múltiples. El sitio elegido se marca con un marcador de piel.

La paracentesis debe realizarse bajo condiciones de esterilidad. Se requieren guantes y barbijo; el uso de camisolín es opcional. La piel del paciente se limpia con una solución antiséptica y se aplican campos estériles.

Mediante una aguja calibre 22 o 25 y una aguja de 3-4 cm se hace un habón de anestesia en la epidermis, con 1 ml de lidocaína al 1 o 2%, y se entra en el sitio. A medida que la aguja se introduce con lentamente se van anestesiando los planos profundos siguiendo la trayectoria prevista para la aguja de paracentesis: En forma alternada se inyecta anestesia y se aspira para asegurarse que la aguja no ha punzado ninguna estructura vascular. Una vez que la aguja llegó a la cavidad peritoneal, súbitamente se puede sentir una falta de resistencia. Se detiene el avance de la guja tan pronto como el líquido peritoneal comienza a llenar la jeringa y se inyecta una cantidad adicional de anestesia (3 a 5 mL) para anestesiar el peritoneo parietal. En general, se utilizan entre 5 y 10 cm de lidocaína.

Paracentesis

Se hace una punción pequeña en el sitio de inserción con una aguja calibre 18 o un bisturí con una hoja número 11, para facilitar el pasaje del catéter de paracentesis por la epidermis. A ese catéter, ya preparado para la punción peritoneal ,se le ajusta una jeringa de 5 a 10 mL.

Existen dos técnicas para introducir el catéter por la piel, el tejido subcutáneo y el peritoneo parietal. En la técnica de inserción angular, la aguja se introduce en la piel con una inclinación de 45 grados, y continúa con esta trayectoria a través del tejido subcutáneo y la cavidad peritoneal.
En la técnica en Z, los tejidos cutáneos son empujados 2 cm en sentido caudal antes de entrar la aguja en el sitio elegido.

Técnica de inserción angular

La aguja se inserta y se introduce y cuando es retirada, el sitio de punción se retrae a su posición original. Este método evita que el sitio de la punción cutánea se superponga directamente con el sitio de la punción peritoneal, minimizando así la salida del líquido  ascítico luego del procedimiento.

La jeringa se toma con la mano dominante y el tallo de la aguja con la mano no dominante, la cual descansa sobre la piel del paciente para que la aguja pueda introducirse con suavidad en el tejido subcutáneo. La aguja se introduce con avances de 2 a 3 cm, aspirando en forma intermitente mientras se avanza. De nuevo se sentirá una pérdida de la resistencia en el momento que la aguja entra en la cavidad peritoneal. Una vez que esto ocurre, o cuando el líquido ascítico comienza a llenar la jeringa, se detiene inmediatamente el avance de la aguja, se guía con cuidado el catéter sobre la aguja y luego, ésta se retira.

Si se necesita una muestra diagnóstica, se adosa una jeringa grande al catéter y se extraen 30 a 60 mL de liquido. Si se va a realizar una paracentesis de gran volumen, el catéter de evacuación se adapta a un aspirador de alta presión, usando los frascos recolectores que sean necesarios. Una vez que se ha recogido la cantidad deseada de líquido, se retira el catéter rápidamente y se hace una cura oclusiva.

Análisis del líquido peritoneal

El líquido aspirado debe ser colocado inmediatamente en un tubo apropiado y analizado sin dilación. Para determinar la albúmina, se coloca parte del líquido en un tuvo sin aditivos. Para el recuento celular y diferencial se utiliza un tubo tratado con EDTA. La inoculación en los frascos para cultivos de aerobios y anaerobios debe hacerse a la cabecera del enfermo. Dependiendo de las circunstancias clínicas se pueden hacer otras pruebas adicionales.



Gradiente albúmina suero/ascitis

Este gradiente se calcula restando la cifra de albúmina del líquido ascítico del nivel de albúmina sérico (obtenido simultáneamente). Valores de 1,1 g/dL o más indican hipertensión portal como causa de la ascitis, con una seguridad del 97%. Los valores inferiores a 1,1 g/dL indican otras causas.

Peritonitis bacteriana espontánea

El diagnóstico de PBE se sospecha ante un recuento de células polimorfonucleares que excede las 250 células/mm3, en ausencia de otro foco de infección (peritonitis secundaria), perforación visceral o absceso intraabdominal. En el caso de traumatismo punzante coincidente con la aspiración de líquido con mucho contenido de sangre, se puede calcular el recuento total de polimorfonucleares restando 1 polimorfonuclear cada 250 hematíes. La determinación de los niveles de proteínas totales, deshidrogenasa láctica y glucosa en el líquido ascítico puede utilizarse para confirmar el diagnóstico. Los pacientes con diagnóstico de PBE deben ser tratados con antibióticos, siendo las más utilizadas las cefalosporinas de tercera generación, más albúmina intravenosa. 
 



Complicaciones

Después de una paracentesis de gran volumen se puede producir disfunción circulatoria, con hipotensión, hiponatremia y aumento de los niveles de catecolaminas y renina plasmáticos. Los casos graves pueden llevar al síndrome hepatorrenal y aún la muerte. Aunque el uso de albúmina como expansor plasmático sigue siendo tema de debate (dado su costo elevado y la falta de evidencia sobre el beneficio en la supervivencia), muchos especialistas recomiendan su uso solo en pacientes en quienes se han extraído más de 5 litros de líquido ascítico.

La dosis de albúmina es 6 a 8 g/L de líquido extraído, administrada por vía intravenosa, luego de terminado el procedimiento.

Otras complicaciones de la paracentesis son raras y consisten en la pérdida persistente de líquido ascítico, infección localizada y hematoma de la pared abdominal. Otras complicaciones más graves, también raras, son la hemorragia (incidencia estimada, < 2%), lesión de órganos intraabdominales y punción de la arteria epigástrica inferior.

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Comentarios

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Dr. juan carlos arancibia solari   Hace más de un año
Me sucede lo mismo que la doctora.
Algunos vídeos (ej paracentesis) se derivan para suscriptores del NEJM.
Atte.
JC Arancibia S.
Sr. Atención al Cliente IntraMed   Hace más de un año
Estimada Dra. Lestard:
Nos estaremos comunicando por correo ectrónico con Ud. desde el Centro de Atención al Cliente a fin de poder ayudarla con la visualización del video.

Saluda Atte.

Centro de Atención al Cliente
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info@intramed.net
0810 222 4687
Dra. Jorgelina Lestard   Hace más de un año
no puedo acceder al video. Es que tengo que estar suscrita a la revista para poder visualizarlo?
Dr. Martin Alejandro Lucero   Hace más de un año
Excelente articulo!!
y buena observacion Dr Gonzalez
Muchas gracias
Dr. RUBEN Dario DE LEON Gonzalez   Hace más de un año
Respetuosamente me permito informarles que el gradiente de albumina se obtiene dividiendo la albumina serica entre la albumina del liquido y no como aparece referenciada en su excelente revision.
Cordialmente. RUBEN DE LEON
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