Hemóptisis: Evaluación y manejo

La hemoptisis es una de las manifestaciones más alarmantes de las enfermedades broncopulmonares. Si bien la mayoría de las ocasiones son episodios autolimitados, pueden llegar a poner en peligro la vida del paciente.
Se entiende por hemoptisis en general la expulsión de sangre por la boca mediante la tos. Este mecanismo de expulsión indica que la sangre proviene del árbol traqueobronquial.
En consecuencia hay que valorar cuidadosamente que el sangrado emitido no proceda en realidad de una gingivorragia, un sangrado nasofaríngeo posterior, orofaríngeo o esofagogástrico. (Cuadro 1).
De acuerdo al volumen o la velocidad del sangrado se ha clasificado a la hemoptisis en:

• LEVE: < 80 ML en 24 horas
• MODERADA: 80-200 ML en 24 horas
• SEVERA: 200-600 ML en 24 horas
• MASIVA: > 600 ML en 24 horas

s 40 ML / hora por 6 horas
s 100 ML / hora por 3 horas
s 200 ml en un solo acceso de tos

Más que una cantidad de sangrado concreta, el concepto de hemoptisis amenazante debe ser definido por el riesgo que para la vida del paciente representa un determinado volumen de hemoptisis. Esta amenaza obliga por tanto a la adopción de medidas terapéuticas urgentes, cuya finalidad primordial es el cese del sangrado activo y evitar la recidiva de la hemoptisis. La amenaza de muerte por hemoptisis es habitualmente consecuencia de inundación hemática del árbol árbol bronquial, con asfixia e insuficiencia respiratoria aguda, más que a las posibles complicaciones hemodinámicas y anémicas propias de toda hemorragia importante. Si recordamos que el espacio muerto anatómico de un adulto viene a ser del orden de unos 150 cc, veremos que el concepto de hemoptisis amenazante puede aplicarse de un modo más amplio y con una base racional sólida a un número mayor de casos que los restringidos al concepto clásico de hemoptisis masiva. Una dificultad en la evaluación del volumen de hemoptisis es la existencia de pacientes que degluten parte del sangrado o que han aspirado una cantidad significativa al pulmón contralateral.

Etiología

Existen múltiples causas de hemoptisis con una frecuencia variable (cuadro II). Las causas más frecuentes son las infecciosas o inflamatorias, entre las que predominan las asociadas a bronquitis por encima de la tuberculosis o bronquiectasias.
El carcinoma broncogénico es más frecuente en pacientes mayores de 45 años y fumadores. La hemoptisis masiva puede asociarse a tuberculosis, bronquiectasias, aspergiloma y carcinoma broncogénico.

Diagnóstico:

El manejo de la hemoptisis exige una evaluación clínica inicial que nos orientará sobre su severidad, diagnóstico etiológico y localización del sangrado:

a) Historia Clínica: anamnesis dirigida que responda a:
• Antecedentes familiares: Neoplasia, TBC.
• Antecedentes personales: enfermedades sistémicas (patología renal, oncológica, vía aérea superior, coagulopatía…) inmovilización, antecedentes de TEP o TVP, tratamiento anticoagulante.
Historia neumológica: Tabaquismo, exposición laboral, tos, expectoración, broncorrea, sibilantes, disnea, TBC, hemoptisis previa.
• Hemoptisis: cantidad, velocidad o tiempo de evo l ución.
Datos que sugieran su localización. Síntomas asociados (episodio catarral, fiebre, expectoración purulenta, disnea, hematuria, síndrome constitucional)

b) Exploración Física:
Se hará una exploración completa prestando especial atención a la valoración del:
• Compromiso respiratorio: frecuencia respiratoria, tiraje, tolerancia al decúbito o cianosis.
• Compromiso hemodinámico: frecuencia cardiaca, tensión arterial, perfusión periférica o signos de insuficiencia cardiaca derecha-izquierda.
• ORL: descartar sangrado bucofaríngeo, sinusitis o granulomas fosas nasales (granulomatosis deWegener).
• Auscultación cardiaca: presencia de soplos o 3° ru i d o
• Auscultación respiratoria: estridor, soplos. Roncus, sibilancias, estertores difusos o localizados.
• EEII: signos de TVP o insuficiencia cardiaca.

Valoración y actuaciones iniciales: ubicación del paciente

A  su llegada a urgencias realizaremos una primera evaluación de su severidad, según el volumen o velocidad del sangrado, estado funcional y sospecha etiológica.
En nuestro medio la Tuberculosis pulmonar es la causa más frecuente de hemoptisis. En la tuberculosis pulmonar reciente la hemoptisis normalmente no compromete la vida; se produce por hemorragia de la región contigua a las áreas granulomatosas, siendo la mayoría de veces autolimitada.

Mientras tanto, que la hemoptisis en pacientes con tuberculosis de largo tiempo de evolución, cronificada o no, con lesión fibrosa instaurada, bronquiectasias con o sin aspergiloma, la hemoptisis puede ser masiva o fatal, por que a diferencia de la anterior, se establecen conexiones aneurismáticas entre las arterias bronquiales de circulación sistémica y las arterias pulmonares de baja resistencia (Aneurismas de Rasmussen).
La diversidad de opciones terapéuticas y la dificultad para prever con seguridad de antemano la eficacia de las mismas obliga a ingresar al paciente en un centro hospitalario especializado dotado de los siguientes servicios medico quirúrgicos: cuidados intensivos, neumología, cirugía torácica y angiorradiología.

Medidas generales:

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Disponibilidad inmediata de tubo endotraqueal, equipo de aspiración y medicación adecuada para intubación o traqueotomía de urgencia para un mejor aspirado de sangre de la tráquea y árbol bronquial con manejo óptimo de la vía aérea.
Vía Venosa: Con aguja gruesa N° 18 para posible transfusión de productos sanguíneos. En sangrado masivo es indispensable la colocación de catéter venoso central.
Medidas posturales. Reposo absoluto en cama en posición decúbito lateral ipsilateral al lado del sangrado. Se intenta así evitar en cierta medida la aspiración pul