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Sexualidad y salud | 21 NOV 06
Factores que influyen en el comportamiento sexual de los jóvenes
Los programas que solo brindan información y preservativos sin contemplar los factores sociales más importantes identificados hasta el momento, solo atacan parte del problema.
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Autor: Cicely Marston, Eleanor King Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti Factors that shape young people’s sexual behaviour: a systematic review. The Lancet.. 368(9547):1581–86. 4 Noviembre, 2006
INDICE:  1. Revisión sistemática | 2. Referencias
Revisión sistemática

Introducción

Teniendo en cuenta que casi la mitad de las infecciones por HIV en todo el mundo ocurre en personas de 15 a 24 años, es importante modificar los hábitos sexuales de este grupo para evitar la expansión de la pandemia.  Las campañas dirigidas a las personas jóvenes llevan como mensaje tener sexo seguro, ya sea mediante el uso de preservativo o evitando la penetración. Las medidas preventivas han incluido la distribución de condones en forma gratuita y la información a través de charlas y panfletos informativos en las escuelas.

Aún cuando la entrega de preservativos es gratuita y el conocimiento sobre las enfermedades sexuales es elevado, los resultados de las campañas suelen ser desalentadores. Las investigaciones cualitativas comenzaron a mostrar que la presión social y cultural marcan fuertemente el comportamiento sexual y ayudan a explicar porqué la entrega gratuita de preservativos y la información, aunque importantes, no son suficientes para modificar dicho comportamiento. Según los autores, esas investigaciones nos enseñan, en particular, el motivo por el cual algunos programas para la prevención del HIV han sido ineficaces y cómo deberían implementarse.

Desde el advenimiento del HIV/SIDA, el número de estudios en este campo ha ido en aumento. Si bien antes el comportamiento sexual pertenecía al ámbito de los especialistas, en la actualidad es estudiado con mucha mayor profundidad por sociólogos, antropólogos y sanitaristas, comparado con la época previa a la epidemia. La diferencia es que, mientras los primeros estudios se dedicaron a describir y comprender el comportamiento sexual en general, los trabajos actuales están dirigidos a la identificación, explicación y modificación de las prácticas sexuales relevantes en la transmisión del HIV.

Aunque la investigación cuantitativa es útil para contestar los interrogantes como “¿cuál es el porcentaje de jóvenes que dice usar preservativo la primera vez que tienen una relación sexual?” lo es menos si se desean conocer las razones del comportamiento de la gente joven como tampoco brindará una descripción amplia de qué es lo que sucede durante el encuentro sexual. Las investigaciones cualitativas ayudan a describir e identificar las razones del comportamiento y su contexto social.

Debido a que éste es un campo relativamente nuevo y a que los trabajos cualitativos suelen ser publicados en revistas especializadas, en general, los estudios no son leídos por otros investigadores, clínicos o encargados de formular normativas. Esta revisión sistemática brinda una síntesis importante de la evidencia cualitativa existente dirigida a una audiencia mayor, para informar sobre las investigaciones y las políticas a seguir. Los autores muestran cómo los hallazgos aclaran el conocimiento sobre el comportamiento sexual, y ayudan a contestar interrogantes clave.
Los autores consideran que este trabajo es la primera revisión completa de la literatura relacionada con el tema. 

Métodos

Se hizo una revisión de los estudios empíricos cualitativos del comportamiento sexual de los jóvenes de 10 a 25 años publicados en inglés entre 1990 y 2004, inclusive. Se incluyeron todos los estudios con informes con datos empíricos, no numéricos, sobre el comportamiento sexual, aun si el objetivo del estudio ha sido otro, como el uso de drogas, pero se excluyeron los trabajos que estudiaron exclusivamente la prostitución o el abuso sexual infantil porque los autores consideraron que se agregaría una complejidad que excedería el objetivo de esta revisión.

Se desarrolló un método de análisis temático comparativo en el cual se codificó cada documento de acuerdo con los temas tratados. Luego se identificaron las relaciones entres los códigos, agrupándolos de acuerdo con temas generales más amplios. Los documentos fueron clasificados en primarios y secundarios, dependiendo de su calidad y si contenían datos empíricos. Para el análisis, de los 5452 informes identificados, se seleccionaron 246 artículos de revistas y 22 artículos de libros. 

Resultados

Se identificaron 7 temas, 5 de los cuales están relacionados con el comportamiento sexual en general; los otros 2 (temas 1 y 3) se relacionan con el uso de preservativo en particular. Se encontró una superposición considerable entre los estudios, de manera que las citas son más representativas que completas. La mayoría de los estudios en la muestra final utilizada por los autores se evaluó el comportamiento de personas jóvenes heterosexuales solteras, objetivo que se mantuvo en la presente revisión.

Los autores manifiestan que la investigación demuestra que en todo el mundo el comportamiento sexual está muy influenciado por las presiones sociales, y que esas presiones, sorprendentemente, son muy similares en diferentes grupos, con variaciones más en la intensidad del tratamiento de cada tema que en la clase de temas tratados. Por ejemplo, la libertad sexual de las mujeres está universalmente restringida comparada con la de los hombres. La naturaleza exacta de cuál es el pensamiento inapropiado y los castigos para la transgresióndesde la censura verbal hasta “el deshonor”, una práctica en la cual los miembros de la familia matan a un pariente en castigo de una conducta sexual considerada “deshonrosa” para ellos varía dentro de cada sociedad y entre sociedades.

Tema 1: los jóvenes evalúan subjetivamente los riesgos de sus parejas sexuales sobre la base de si son “limpios” o “sucios.”

Los estudios han mostrado en forma repetida que los jóvenes evalúan el riesgo de enfermedad de una pareja sexual potencial a través del concepto social que tienen de ella, su aspecto u otros indicadores poco confiables. Los jóvenes utilizan preservativo para protegerse de las enfermedades con las parejas consideradas “riesgosas.” Por ejemplo, en Shanghai, se considera que los hombres saben distinguir entre las mujeres “limpias” (sanas) y “sucias” guiados por su comportamiento y posición social. Por lo tanto, los jóvenes usan preservativo en las relaciones circunstanciales, inestables y no en las relaciones más prolongadas. Algunas respuestas de varones de 20 a 24 años del Reino Unido dicen: “Depende de cuán fácil es la mujer o si la primera vez que se acostó conmigo yo usé preservativo.”  “Si encuentro otro tipo de chica y la sigo viendo en forma regular, entonces confío en ella y no deseo cuidarme de ella.” Este tipo de jóvenes puede, sin embargo, utilizar preservativos cuando sus parejas “limpias” o estables no desean embarazarse, lo cual es más un cuidado que una prevención de enfermedad.

Tema 2. Las parejas sexuales tienen una gran influencia en el comportamiento general

La naturaleza de la pareja y de las influencias sociales no afecta tanto al uso del preservativo por parte de los jóvenes sino al portamiento sexual en general. El embarazo puede ser visto como un modo de retener a un novio. Algunos jóvenes temen la violencia física o la venganza si se rehúsan a la relación sexual. La violencia contra las mujeres en las relaciones puede ser considerada normal o como merecida por la víctima. Las niñas sudafricanas son aconsejadas por sus amigos a guardar silencio sobre la coerción o la violencia impartida por sus novios.
Si para ser femenina se considera que se debe tener una pareja estable con un hombre, la interrupción de las relaciones puede dañar la posición social de la mujer.

Tema 3: los preservativos pueden ser estigmatizados y asociados con la falta de confianza

El hecho de llevar consigo preservativos o comprarlos puede implicar la existencia de experiencia sexual indeseable para la mujer aunque a veces también es indeseable para el hombre. Del mismo modo, solicitar el uso de preservativo podría significar una experiencia inapropiada para la mujer. Un hombre mexicano, soltero, expresó: “Si una mujer me ofrece un preservativo, no la tomo en serio como para casarme. Pienso que no sería un modelo bueno para mis hijos.”

Los jóvenes también temen que si piden el uso del preservativo su pareja interprete que la cree enferma, por lo tanto, el coito sin preservativo puede ser considerado como un signo de confianza. En Sudáfrica y Uganda, por ejemplo, el deseo de usar condón puede ser interpretado como un signo de estar enfermo.

Tema 4: los estereotipos de género son cruciales para determinar las expectativas y conductas sociales

Todas las sociedades estudiadas tuvieron expectativas similares en cuanto al comportamiento de hombres y mujeres. Respecto de los hombres, esperan que tengan una conducta heterosexual muy activa y la castidad de la mujer y la conservación de la virginidad hasta el matrimonio son de un valor social elevado.

A la penetración vaginal se la considera de gran importancia para determinar la masculinidad y marca el pasaje de la adolescencia a la adultez. Se espera que los hombres busquen el placer físico pero las mujeres que así lo hacen son calificadas como “fáciles” o “baratas.”

Donde se espera que el amor preceda al matrimonio, el sexo de las mujeres jóvenes debe estar ligado al romance y de ellas se espera que sean “arrastradas de los pies” al coito como una manera de demostrar que no es consentido, planificado o razonado. Por otra parte, los hombres pueden planificar y aplicar el modo de obtener sexo, por ejemplo, convenciendo a la mujer acerca de la seriedad de la relación, cuando no lo es. Paradójicamente, a pesar del efecto estigmatizante para la mujer que propone el uso de preservativo u otro método anticonceptivo, es a ella a la que se le adjudica la responsabilidad de la prevención del embarazo.

Tema 5: existen castigos y recompensas para el sexo de un amplio sector de la sociedad

Las recompenses y castigos sociales influyen sobre el comportamiento. De acuerdo con las expectativas de género puede surgir el estatus social: para el hombre, teniendo muchas parejas y para las mujeres, mediante la castidad o la seguridad de una relación estable y exclusiva con el hombre. Mientras que el embarazo extramatrimonial puede ser un baldón, para algunas mujeres puede ser un modo de escapar de su casa paterna. El sexo también puede ser un modo de obtener dinero y regalos de los novios: esta modalidad está bien descrita en el África Subsahariana aunque no es exclusiva de dicha región. La relación entre las motivaciones individuales y las expectativas sociales es compleja. Por ejemplo, las conductas consideradas riesgosas o tabúes pueden tornarse deseables por alguna razón.

Tema 6: la reputación y los puntos de vista sociales sobre la actividad o la inactividad sexual son importantes

La reputación es importante para el control social del comportamiento sexual. Las reputaciones están destinadas a demostrar la castidad de las mujeres o la actividad heterosexual del hombre. El ser reconocido como “raro” (por ejemplo, homosexual) o “puto”, o algún equivalente, puede conducir al aislamiento social, o peor (violador, asesino). La reputación de las mujeres queda afectada si ha tenido “demasiadas” parejas, lo que implica experiencia sexual y reputación dañada. Algunas mujeres de Nepal demuestran ignorancia sobre todos los anticonceptivos para preservar su reputación. Aunque la comunicación intergeneracional directa sobre el sexo es rara, los miembros de la familia pueden, por ejemplo, evitar la socialización de los jóvenes con los miembros del sexo opuesto para proteger la reputación familiar e individual. La reputación de los hombres jóvenes puede sufrir si no se comprueba que buscan sexo y tienen muchas parejas femeninas, de manera que mostrar su actividad heterosexual puede ser de gran importancia. En Tailandia, Filipinas y Camboya, los hombres visitan los prostíbulos en grupo. Los hombres jóvenes suelen contar sus experiencias sexuales a sus pares, a veces exagerando el relato, y el primer coito es relatado con orgullo. En general, se marca el hecho de haber tenido o no coito con penetración. Los hombres jóvenes que no tienen relaciones sexuales con sus novias suelen ser acusados de “gays”. Algunos se lamentan de no haber logrado la penetración y es más, pueden evitar el uso de preservativos por temor a perder la erección.

Tema 7: las expectativas sociales obstaculizan la comunicación sobre el sexo

Las presiones sociales señalan que las mujeres no deberían hablar de sexo o tener deseo sexual, en particular al principio de la relación. La gente joven suele evitar hablar abiertamente con su pareja sobre sexo, y en su lugar utilizan una incomunicación deliberada y ambigua. Por ejemplo, las mujeres pueden evitar decir “si” directamente a la actividad sexual en el caso de que sienta deseo inapropiadamente. Este “no” es difícil de interpretar. El rechazo genuino bajo esas circunstancias puede ser difícil de comunicar. Un hombre joven de una zona urbana de Sudáfrica dijo: “cuando la mujer dice “no” , en realidad significa “sí. Es necesario leer su expresión facial... Si ella cierra los ojos mientras dice “no”, es que desea tener sexo.” Los jóvenes puede evitar hablar sobre sexo por temor a aumentar el atrevimiento o herir otros sentimientos (a través del rechazo) o, dañar la reputación (a través de una aproximación ostensible e inapropiada). 

Esto hace difícil planificar un sexo más seguro: si no se reconoce que existe la posibilidad de una relación sexual entonces es imposible debatir acerca de la anticoncepción. Los jóvenes también pueden resistirse a debatir sobre el uso del condón dado que esto es considerado el equivalente de una proposición o un acuerdo sexual. En el Reino Unido, un entrevistado dijo que el problema sobre el uso de preservativos es que “.... uno está asumiendo que tendrá sexo con alguien, y no se sabe si el otro quiere tener sexo con usted.” Si se evita hablar del preservativo también se mantiene la opción de rehusar la relación sexual abierta. Una mujer joven australiana respondió: “que hablar del preservativo es aceptar que va a estar tener sexo.”

Comentario

Los autores sostienen que esta revisión muestra que existe una gran similitud en el comportamiento sexual de los jóvenes de todo el mundo. Los siete temas desarrollados en este trabajo pueden ser utilizados para ayudar a contestar preguntas específicas, como ¿porqué algunos jóvenes no usan preservativo en forma sistemática, aun con los niveles de conocimiento elevados que poseen y el acceso a los preservativos.” Los jóvenes pueden elegir no usar preservativo con una pareja a la que consideran “limpia” (tema 1) o no haber hablado de sexo en profundidad con sus parejas de manera que no se hallan preparados (tema 7) o los hombres dar gran importancia social  al coito con penetración, sobre todo la primera vez (temas 4 y 6). Todo esto puede significar que ellos valoran más la experiencia sexual que los riesgos y es posible que las mujeres no sugieran el uso del preservativo por temor a parecer demasiado experimentadas (tema 6) o a que desean estrechar la relación aceptando los deseos de sus parejas (temas 5). Del mismo modo, dicen los autores, “podemos explorar porqué una pareja joven podría tener una relación sexual sin ninguna forma de anticoncepción: por ignorancia de los métodos, o porque alguno de los dos estaría buscando el embarazo (tema 4), aunque la mujer podría sentirse incapaz de obtener, portar o usar los métodos anticonceptivos por temor de perder su reputación (temas 3 y 6).” Finalmente, podrían resistirse a tratar el tema, mostrando una conducta ambigua sobre el coito que va a tener lugar (temas 4,6 y 7).

Los autores aclaran que esta revisión solo recurrió a las publicaciones en idioma inglés, aunque las mismas incluyeron trabajos de gran cantidad de países. Por otra parte, destacan la dificultad encontrada para identificar los libros y otros temas no listados en las bases de datos, no hallados por palabras clave, por lo que algunos pueden estar omitidos. Tampoco se analizó el comportamiento homosexual debido a que los estudios al respecto son escasos. Sin embargo, “nuestro análisis sobre los pocos trabajos que existen”, dicen, “indica que los temas son similares a los identificados para el comportamiento heterosexual.”

Los responsables de esta revisión sostienen que estos hallazgos ayudan a explicar porqué muchos programas para el HIV no han sido eficaces. Los investigadores han identificado muchas razones por las cuales la gente joven no usa preservativos, más allá de la razón más obvia que es la “ignorancia” y las “barreras para acceder a la anticoncepción.” Por lo tanto, dicen, los programas que solo brindan información y preservativos, sin estar dirigidos a los factores sociales más importantes solo atacan parte del problema.

La importancia de las influencias sociales sobre el comportamiento parece ser obvia, tal como lo demuestran las investigaciones cualitativas, aunque hasta el momento son ignoradas por los encargados de dictar normas. Es indudable que éstos están comenzando a ocuparse de factores como la falta de igualdad genérica y los prejuicios. En la actualidad, el desafío es diseñar programas adecuados a la región que tengan en cuenta los siete temas y estén dirigidos a los factores importantes para cada grupo. 

Los siete temas forman una lista útil de las influencias sociales, basada en la evidencia, que puede ser un punto de partida para la evaluación de las necesidades locales  y el desarrollo de programas. Los encargados de dictar normas deben investigar de qué modo se presentan los siete temas en su región de influencia y preguntarse, por ejemplo, “¿de qué manera se consideran los preservativos en este grupo?” y “¿cuál es su importancia?”

Reuniendo los datos cualitativos y cuantitativos más importantes para cada tema, los encargados de dictar normas pueden construir un perfil local de las influencias posibles sobre el comportamiento sexual. Este ejercicio sistemático puede poner poner en evidencia la brecha existente en el conocimiento local y las falencias de los programas existentes. El perfil podría también ser utilizado para informar a los responsables de la salud pública, determinar cuáles son los programas que podrían tener más efecto e identificar las medidas más aptas para la evaluación del programa. Por ejemplo, existe material sobre el estándar sexual de ambos sexos (tema 4) como en Tailandia, donde es habitual que ambos sexos tengan bien establecido su comportamiento, “el hombre es el que busca el acercamiento sexual y se espera que la mujer muestre resistencia.” En Uganda las normas sociales dictan que “los varones deben iniciarse sexualmente en cambio a las mujeres que ya han comenzado su experiencia sexual (al menos en forma demasiado explícita) se las considera amorales o prostitutas. En Suecia se espera que “los varones jóvenes sean los que “estén en guardia” para encontrar oportunidades y que las muchas sean alegres, interesadas y atentas pero no demasiado firmes. Estos hallazgos brindan fundamentos importantes para comprender el comportamiento sexual de la gente joven, pero los investigadores debe ir más allá de estas observaciones iniciales.

Los trabajos futuros deben explorar cuatro áreas principales.

 Primero, se necesita comprender cuáles son las causas que motiva la desviación del comportamiento esperado o convencional, en particular cuando trae beneficios en la salud: por ejemplo, ¿cuáles son los hombres que rechazan el coito? ¿Cómo interactúan con sus pares?

 Segundo, las investigaciones deben responder los interrogantes en forma más detallada de manera de cambiar la pregunta “¿Porqué los jóvenes no usan preservativo?” por  esta otra: “¿En qué se diferencian los jóvenes que demandan el uso de preservativo en las relaciones prolongadas y los que no lo hacen?”  Los investigadores también han comenzado a recolectar detalles sobre el contexto social a través de etnografías. Los autores manifiestan que se necesita más trabajo para conocer una gama más amplia de las influencias sobre el comportamiento sexual.

 Tercero, existen algunas áreas de investigación que han sido poco exploradas como “¿cuál es la relación entre el placer y el comportamiento sexual?” (y “cómo debemos definir el placer”). “¿Cómo considera el hombre su responsabilidad frente al embarazo?” “¿Cómo afecta ésto el uso de preservativos?

 Por último, dicen los autores, es necesario analizar no tanto cómo modificar el comportamiento sexual sino cuáles son los medios para conseguir cambios en el comportamiento. “¿Cómo y porqué los jóvenes cambian durante el transcurso de sus vidas?” Por ejemplo, “¿de qué manera se modifican sus prácticas anticonceptivas a medida que van adquiriendo más experiencia sexual?” Por otra parte, ¿”cuáles son las diferencias entre los distintos grupos etarios?”;  “¿Cómo se diferencian los jóvenes de 15 años de 2005 de los de 2000?”

Las creencias sociales, en especial las ideas sobre cómo deben comportarse los hombres y las mujeres, influyen poderosamente sobre el comportamiento. También es muy importante la influencia de las parejas sexuales ya que sus ideas representan las creencias de la gente joven sobre los prejuicios y el riesgo. Las presiones sociales dificultan una comunicación clara entre las parejas lo que hace que el sexo sea menos seguro.

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