Enfermedades periodontales

La regeneración de los tejidos periodontales perdidos ha sido siempre la meta fundamental del tratamiento. Desafortunadamente, ésta ha demostrado ser una tarea extremadamente complicada que se ha resuelto parcialmente en el mejor de los casos. Por lo tanto los clínicos han tenido que apuntar a otras metas más alcanzables, como ser los tratamientos que conducen a la cesación de la enfermedad y si no a la regeneración. Con respecto a esto último, existen nuevas estrategias de tratamiento disponibles que pueden alcanzarse en un cierto plazo, que nos permitirá  la regeneración limitada o aún más robusta del periodonto. Aún sin los métodos confiables para la regeneración, los nuevos enfoques para el control de la enfermedad también beneficiarán a los que sufren de enfermedad periodontal crónica.
Debemos reconocer que las modalidades actuales del tratamiento incluyendo tratamientos quirúrgicos y no-quirúrgicos se deben tener en cuenta como alternativas importantes y útiles. Es también esencial reconocer las posibilidades futuras que serán descritas más abajo.

Enfermedades periodontales: tratamientos

Tratamiento regenerador

Desde una perspectiva histórica, la regeneración de los tejidos  periodontales perdidos como resultado de la periodontitis ha sido una meta evasiva a pesar de la presencia de muchas técnicas quirúrgicas y de la colocación de injertos que pretendieron conducir a la regeneración. Por ejemplo, los tratamientos que han implicado el uso de hueso para sustituir el hueso perdido, no consideran el hecho de que el hueso es solamente un componente de los tejidos conectivos que abarcan el periodonto.

Teniendo en cuenta que la pérdida de hueso se ha considerado una de las secuelas principales de la periodontitis, y es la característica radiográfica más llamativa de tejidos periodontalmente comprometidos, el uso de tratamientos con injerto de hueso ha sido muy popular. Todavía, los análisis críticos de datos clínicos, histológicos y radiográficos sugieren que aunque la corrección de los defectos del hueso puede ser demostrada, la regeneración de un nuevo aparato de inserción, después del hueso que se injerta, incluyendo el hueso nuevo, el cemento y un ligamento periodontal funcionalmente orientado generalmente no ocurre, excepto en la misma base del defecto periodontal.

Debido a que el hueso que se injertaba  ha demostrado tener eficacia limitada con respecto a la regeneración del periodonto perdido, se han desarrollado otros tratamientos que aparentemente se basarían en los principios biológicos que se aplican en la regeneración tisular guiada, pero a través del tiempo estos métodos han demostrado  rendir resultados decepcionantes excepto alrededor de los implantes. (regeneración dirigida del hueso)  (Zohar y Tenenbaum, JCDA en prensa).

Derivados de la matriz del esmalte

Según estudios biológicos del desarrollo del aparato periodontal de inserción, se observó que antes del desarrollo del cemento y de ligamento periodontal nuevo, las proteínas de la matriz del esmalte son depositadas directamente sobre la superficie de la dentina. Esta observación conduce a los investigadores a la hipótesis de que las proteínas de la matriz del esmalte desempeñan un papel importante en señalar para el reclutamiento de las células requeridas para la producción de un aparato normal de inserción del diente. Esto nos conduce a la noción de que tales proteínas podrían ser útiles en la  terapia regeneradora porque se concluyó que agregandolas a un diente previamente enfermo o a la superficie expuesta de la raíz, podrían  señalar una recapitulación de la secuencia de desarrollo embriológica llevando a la creación de una nueva gonfosis. Por consiguiente, cada vez es mayor la evidencia que está demostrando que las proteínas de la matriz del esmalte se pueden utilizar para la regeneración limitada del periodonto en base a pruebas controladas seleccionado al azar. Más estudios, han demostrado que estas proteínas podrían ser útiles en procedimientos  plásticos periodontales y de cobertura de la raíz de tal modo que reducen o que eliminan la necesidad de generar tejido conectivo.

Bifosfonatos para inhibir pérdida del hueso

Los bifosfonatos son una clase de drogas relacionadas con el  pirofosfato y una de sus aplicaciones más importantes se relaciona con su capacidad de inhibir la resorción del hueso probablemente por la inhibición directa o indirecta de la actividad de la célula osteoclasto,  una característica usada para el tratamiento de la osteoporosis. Esta propiedad podría también probar ser de utilidad en el desarrollo de las futuras terapéuticas para  la prevención de la pérdida del hueso periodontal  y posiblemente del soporte óseo de los implantes. Además, el uso local de bifosfonatos también reducirá la pérdida de hueso que se ha demostrado que ocurre luego de la cirugía periodontal.

Bifosfonatos pueden estimular la formación del hueso

Además de la capacidad de los bifosfonatos de inhibir la formación del hueso también se sabe que en ciertas concentraciones también inhiben la mineralizacion. Este efecto particular fue pensado como esencialmente deletéreo, y de hecho,  bifosfonatos de 2da y 3ra generación fueron desarrollados para aumentar su capacidad de inhibir la resorción ósea, de modo que pudieran ser utilizados en dosis más bajas,  no interfiriendo con la mineralización. Este enfoque ha demostrado ser eficaz, particularmente para el manejo de la osteoporosis, sin embargo estudios más recientes han sugerido que esa inhibición de la mineralización, mientras sea un fenómeno transitorio, puede ser útil. En lo referente a esto se ha demostrado que la formación de la matriz del hueso (osteoide) es inversamente proporcional a la mineralización. Por lo tanto, si se inhibe la mineralización usando el  bisfosfonato Etidronate (HEBP) de primer generación, la formación del osteoide  ha demostrado duplicarse tanto in vivo como in vitro.

Si el HEBP está presente, más osteoide se formará,pero será poco mineralizado. Alternativamente, si se detiene el tratamiento con HEBP, el “exceso” del osteoide recién formado se mineralizará y como queda demostrado en el cultivo celular, el mineral será aún más denso que en el control. Esta característica del HEBP, entonces, se podía explotar para estimular la nueva formación del hueso en el periodonto . Podría probar ser útil para la aceleración de la oseointegración de los implantes; sin embargo, el régimen de la dosificación en este modelo no se ha resuelto claramente. El tratamiento con HEBP también  ha demostrado inducir al ligamento periodontal para que produzca  altos niveles de proteína ósea, sialoproteína del hueso  (BSP) e incluso induce al ligamento para que produzca  tejido óseo. Así, es posible que el uso local juicioso o la administración sistémica de HEBP o de agentes similares podría ser de utilidad para la regeneración del hueso perdido en implantes u otros sitios y potencialmente incluso para la aceleración de la integración ósea del implante en el futuro.

Bifosfonatos y osteonecrosis

A pesar de las cualidades potencialmente útiles de los bifosfonatos para el manejo de la periodontitis severa y su posible uso en terapia regeneradora como se describe anteriormente, también está llegando a ser cada vez más evidente que bajo algunas circunstancias, particularmente en los pacientes que pudieron haber sido tratados por tumores malignos y también recibieron las drogas más nuevas  tales como Fosamax, se ha reconocido un nuevo riesgo; la osteonecrosis. Esto puede ocurrir espontáneamente, como resultado de la infección o después de extracciones  dentarias en los pacientes tratados con los bifosfonatos.

Terapia antimicrobiana
Sistemas de aplicación localizada

Se ha establecido que la mayoría de las formas de periodontitis están relacionadas con la infección crónica con los patógeno periodontales,  generalmente gram negativos  anaeróbicos. Las investigaciones están relacionadas con el desarrollo de los regímenes antimicrobianos eficaces para el tratamiento de periodontitis  crónicas, refractarias y otras formas de periodontitis. De hecho, los ensayos doble ciego seleccionados al azar, con grupo control con placebo, han demostrado que el tratamiento antimicrobiano es extremadamente útil para el tratamiento de la periodontitis.

Antes del advenimiento de la terapia antimicrobiana, la periodontitis refractaria llegó a constituir cerca del 20 por ciento de todos los casos. Sin embargo, ahora  figura en la gama del 5 por ciento. Esto demuestra que puesto que los casos difíciles de tratar  o los que no responden bien a los tratamientos periodontales convencionales se pueden manejar o mejorar con el uso de antimicrobianos. El uso de medicaciones antimicrobianas sistémicas para tratar una infección local presenta desventajas, por ejemplo, los efectos secundarios gastrointestinales tales como colitis pseudomembranous