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30 MAY 07 | Estrategias de desarrollo del tratamiento
Enfermedades periodontales
El tratamiento de las enfermedades periodontales ha experimentado una serie de cambios, durante los últimos 20 años.

Howard C. Tenenbaum DDS, PhD, FRCD(C)
Traducción y síntesis objetiva: Dra. Karina Esquenazi
Periodontal Diseases: Evolving Treatment Strategies. Oral Health & Dental Practice. October 2005
 

La regeneración de los tejidos periodontales perdidos ha sido siempre la meta fundamental del tratamiento. Desafortunadamente, ésta ha demostrado ser una tarea extremadamente complicada que se ha resuelto parcialmente en el mejor de los casos. Por lo tanto los clínicos han tenido que apuntar a otras metas más alcanzables, como ser los tratamientos que conducen a la cesación de la enfermedad y si no a la regeneración. Con respecto a esto último, existen nuevas estrategias de tratamiento disponibles que pueden alcanzarse en un cierto plazo, que nos permitirá  la regeneración limitada o aún más robusta del periodonto. Aún sin los métodos confiables para la regeneración, los nuevos enfoques para el control de la enfermedad también beneficiarán a los que sufren de enfermedad periodontal crónica.
Debemos reconocer que las modalidades actuales del tratamiento incluyendo tratamientos quirúrgicos y no-quirúrgicos se deben tener en cuenta como alternativas importantes y útiles. Es también esencial reconocer las posibilidades futuras que serán descritas más abajo.

Enfermedades periodontales: tratamientos

Tratamiento regenerador

Desde una perspectiva histórica, la regeneración de los tejidos  periodontales perdidos como resultado de la periodontitis ha sido una meta evasiva a pesar de la presencia de muchas técnicas quirúrgicas y de la colocación de injertos que pretendieron conducir a la regeneración. Por ejemplo, los tratamientos que han implicado el uso de hueso para sustituir el hueso perdido, no consideran el hecho de que el hueso es solamente un componente de los tejidos conectivos que abarcan el periodonto.

Teniendo en cuenta que la pérdida de hueso se ha considerado una de las secuelas principales de la periodontitis, y es la característica radiográfica más llamativa de tejidos periodontalmente comprometidos, el uso de tratamientos con injerto de hueso ha sido muy popular. Todavía, los análisis críticos de datos clínicos, histológicos y radiográficos sugieren que aunque la corrección de los defectos del hueso puede ser demostrada, la regeneración de un nuevo aparato de inserción, después del hueso que se injerta, incluyendo el hueso nuevo, el cemento y un ligamento periodontal funcionalmente orientado generalmente no ocurre, excepto en la misma base del defecto periodontal.

Debido a que el hueso que se injertaba  ha demostrado tener eficacia limitada con respecto a la regeneración del periodonto perdido, se han desarrollado otros tratamientos que aparentemente se basarían en los principios biológicos que se aplican en la regeneración tisular guiada, pero a través del tiempo estos métodos han demostrado  rendir resultados decepcionantes excepto alrededor de los implantes. (regeneración dirigida del hueso)  (Zohar y Tenenbaum, JCDA en prensa).

Derivados de la matriz del esmalte

Según estudios biológicos del desarrollo del aparato periodontal de inserción, se observó que antes del desarrollo del cemento y de ligamento periodontal nuevo, las proteínas de la matriz del esmalte son depositadas directamente sobre la superficie de la dentina. Esta observación conduce a los investigadores a la hipótesis de que las proteínas de la matriz del esmalte desempeñan un papel importante en señalar para el reclutamiento de las células requeridas para la producción de un aparato normal de inserción del diente. Esto nos conduce a la noción de que tales proteínas podrían ser útiles en la  terapia regeneradora porque se concluyó que agregandolas a un diente previamente enfermo o a la superficie expuesta de la raíz, podrían  señalar una recapitulación de la secuencia de desarrollo embriológica llevando a la creación de una nueva gonfosis. Por consiguiente, cada vez es mayor la evidencia que está demostrando que las proteínas de la matriz del esmalte se pueden utilizar para la regeneración limitada del periodonto en base a pruebas controladas seleccionado al azar. Más estudios, han demostrado que estas proteínas podrían ser útiles en procedimientos  plásticos periodontales y de cobertura de la raíz de tal modo que reducen o que eliminan la necesidad de generar tejido conectivo.

Bifosfonatos para inhibir pérdida del hueso

Los bifosfonatos son una clase de drogas relacionadas con el  pirofosfato y una de sus aplicaciones más importantes se relaciona con su capacidad de inhibir la resorción del hueso probablemente por la inhibición directa o indirecta de la actividad de la célula osteoclasto,  una característica usada para el tratamiento de la osteoporosis. Esta propiedad podría también probar ser de utilidad en el desarrollo de las futuras terapéuticas para  la prevención de la pérdida del hueso periodontal  y posiblemente del soporte óseo de los implantes. Además, el uso local de bifosfonatos también reducirá la pérdida de hueso que se ha demostrado que ocurre luego de la cirugía periodontal.

Bifosfonatos pueden estimular la formación del hueso

Además de la capacidad de los bifosfonatos de inhibir la formación del hueso también se sabe que en ciertas concentraciones también inhiben la mineralizacion. Este efecto particular fue pensado como esencialmente deletéreo, y de hecho,  bifosfonatos de 2da y 3ra generación fueron desarrollados para aumentar su capacidad de inhibir la resorción ósea, de modo que pudieran ser utilizados en dosis más bajas,  no interfiriendo con la mineralización. Este enfoque ha demostrado ser eficaz, particularmente para el manejo de la osteoporosis, sin embargo estudios más recientes han sugerido que esa inhibición de la mineralización, mientras sea un fenómeno transitorio, puede ser útil. En lo referente a esto se ha demostrado que la formación de la matriz del hueso (osteoide) es inversamente proporcional a la mineralización. Por lo tanto, si se inhibe la mineralización usando el  bisfosfonato Etidronate (HEBP) de primer generación, la formación del osteoide  ha demostrado duplicarse tanto in vivo como in vitro.

Si el HEBP está presente, más osteoide se formará,pero será poco mineralizado. Alternativamente, si se detiene el tratamiento con HEBP, el “exceso” del osteoide recién formado se mineralizará y como queda demostrado en el cultivo celular, el mineral será aún más denso que en el control. Esta característica del HEBP, entonces, se podía explotar para estimular la nueva formación del hueso en el periodonto . Podría probar ser útil para la aceleración de la oseointegración de los implantes; sin embargo, el régimen de la dosificación en este modelo no se ha resuelto claramente. El tratamiento con HEBP también  ha demostrado inducir al ligamento periodontal para que produzca  altos niveles de proteína ósea, sialoproteína del hueso  (BSP) e incluso induce al ligamento para que produzca  tejido óseo. Así, es posible que el uso local juicioso o la administración sistémica de HEBP o de agentes similares podría ser de utilidad para la regeneración del hueso perdido en implantes u otros sitios y potencialmente incluso para la aceleración de la integración ósea del implante en el futuro.

Bifosfonatos y osteonecrosis

A pesar de las cualidades potencialmente útiles de los bifosfonatos para el manejo de la periodontitis severa y su posible uso en terapia regeneradora como se describe anteriormente, también está llegando a ser cada vez más evidente que bajo algunas circunstancias, particularmente en los pacientes que pudieron haber sido tratados por tumores malignos y también recibieron las drogas más nuevas  tales como Fosamax, se ha reconocido un nuevo riesgo; la osteonecrosis. Esto puede ocurrir espontáneamente, como resultado de la infección o después de extracciones  dentarias en los pacientes tratados con los bifosfonatos.

Terapia antimicrobiana
Sistemas de aplicación localizada

Se ha establecido que la mayoría de las formas de periodontitis están relacionadas con la infección crónica con los patógeno periodontales,  generalmente gram negativos  anaeróbicos. Las investigaciones están relacionadas con el desarrollo de los regímenes antimicrobianos eficaces para el tratamiento de periodontitis  crónicas, refractarias y otras formas de periodontitis. De hecho, los ensayos doble ciego seleccionados al azar, con grupo control con placebo, han demostrado que el tratamiento antimicrobiano es extremadamente útil para el tratamiento de la periodontitis.

Antes del advenimiento de la terapia antimicrobiana, la periodontitis refractaria llegó a constituir cerca del 20 por ciento de todos los casos. Sin embargo, ahora  figura en la gama del 5 por ciento. Esto demuestra que puesto que los casos difíciles de tratar  o los que no responden bien a los tratamientos periodontales convencionales se pueden manejar o mejorar con el uso de antimicrobianos. El uso de medicaciones antimicrobianas sistémicas para tratar una infección local presenta desventajas, por ejemplo, los efectos secundarios gastrointestinales tales como colitis pseudomembranous, reacción alérgica, superinfección con los organismos comensales, o desarrollo de organismos resistentes. Por lo tanto, ha habido un gran número de intentos de desarrollar  antimicrobianos de aplicación local en las bolsas periodontales. Estos antimicrobianos incluyen el metronidazol en una forma de ungüento (Elyzol),  chlorhexidina (Periochip®) así como doxiciclina en una forma de fibra (Actisite®), o también en un sistema de aplicación polimérico (Atridox®).

Estos antimicrobianos aplicados localmente, y particularmente el Atridox®, han demostrado ser eficaces en el tratamiento de bolsas periodontales localizadas. En promedio, Atridox por ejemplo, parece ser tan eficaz como el raspaje y alisado de la raíz, pero es más difícil administrar esta droga para la enfermedad generalizada en comparación con usarla para el tratamiento de defectos localizados. Este tipo de sistema de liberación de la  droga en forma localizada se debe considerar definitivamente para el tratamiento de las bolsas periodontales refractarias, sitios infectados del implante, y posiblemente en sitios quirúrgicos. Esto puede ser particularmente útil en el futuro para el tratamiento de los pacientes que presenten en sitios localizados enfermedad recurrente.

Terapia fotodinámica

Aunque la aplicación local de un agente tal como la doxiciclina puede ser útil, el uso de los geles de autopolimerización  puede ser difícil al considerar el tratamiento de las periodontitis generalizadas. Los agentes colocados en forma de gel o de fibra no se pueden aplicar fácilmente a las bolsas periodontales dentro de la boca entera y ciertamente no pueden ser utilizados para la extirpación de los patógenos periodontales de las superficies orales no-dentales (ej. mejillas, lengua, y lecho amigdalino, además de las bolsas periodontales). Aunque los antimicrobianos mencionados arriba se colocan en altas concentraciones para reducir al mínimo la resistencia bacteriana, esto no asegura que las bacterias resistentes serán seleccionadas después del tratamiento.

Para tratar estos problemas, además de la terapia antimicrobiana para la periodontitis, se han investigado otras alternativas como ser la  terapia fotodinámica (PDT). PDT  implica principalmente el uso de drogas activadas por luz a fin de eliminar los patógenos periodontales. Esta herramienta terapéutica fue investigada inicialmente para el tratamiento de tumores malignos, puesto que las drogas quimioterápicas se podrían dar a los pacientes por vía sistémica en una forma esencialmente inerte y entonces ser activadas administrando luz (generalmente laser) en el sitio de un tumor de modo tal que serían eliminadas las células del tumor sin los efectos adversos de la quimioterapia. PDT también se ha utilizado con éxito para el manejo de la degeneración macular.

Se ha demostrado más recientemente (Wilson y otros) que el azul de toluidina, cuando es activado por la luz láser se puede utilizar para matar a patógenos periodontales. Por lo tanto fue postulado que el azul de toluidina u otras drogas foto activadas podrían ser utilizadas para tratar periodontitis, probablemente por activación láser, luego de que se hayan depositado dentro de las bolsas periodontales. El problema sin embargo es que sería necesario irradiar cada bolsa después del lavado con el agente foto reactivo, y la descontaminación completa de la boca sería igualmente tan difícil como lo sugerido arriba para antimicrobianos de aplicación local.

En este tiempo, los ensayos clínicos centrados en el uso de drogas láser-activadas están en curso para el tratamiento del periodontitis (apoyado por Ondine Inc.). Este tratamiento también probaría ser útil para el mantenimiento periodontal y durante la cirugía periodontal y para el manejo  de las superficies intraóseas infectadas del implante. De hecho un nuevo estudio ha demostrado que PDT se puede utilizar para tratar los implantes endoóseos que tienen perimplantitis.
Inhibición de la degradación de la matriz

Según lo discutido previamente con respecto a pruebas de diagnóstico, la degradación de la matriz es un sello importante y puede pronosticar la pérdida de hueso y del aparato de inserción periodontal . Por lo tanto ha habido esfuerzos importantes dedicados al desarrollo de tratamientos con los cuales se logre interferir o bloquear totalmente la degradación de la matriz. Los bifosfonatos se han tratado ya en lo referente a su capacidad de inhibir la resorción del hueso pero no inhiben la destrucción del tejido  conectivo de la matriz.

La mayor parte de la investigación en esta área se ha centrado en el uso de las tetraciclinas y sus derivados para la prevención de la destrucción del tejido conectivo mediada por MMPs. Con este fin se ha sugerido que dado que el MMPs está elevado en presencia de periodontitis, particularmente en diabéticos, una meta importante de la terapia sería reducir la actividad de MMP. Además sus acciones antimicrobianas, la tetraciclina también tiene la capacidad de inhibir la actividad del MMP.

Esta acción no-antimicrobiana de la inhibición de MMP también se ha demostrado con el derivado doxiciclina de las  tetraciclineas. Cuando se administra en dosis que  no son anti-bacterianas, la doxiciclina  ha demostrado ser útil para prevenir la ruptura periodontal debido a su capacidad de inhibir la actividad de la enzima de MMP. Esto ha dado lugar al desarrollo y al uso de Periostat® (Collagenix) una forma de doxiciclina en bajas dosis (LDD) para el manejo de la periodontitis. LDD puede demostrar ser útil en el manejo de enfermedades periodontales refractarias u otras formas de periodontitis crónica que, por varias razones, no se puedan controlar con la terapia convencional.

 A pesar de su eficacia, el  LDD no se presenta como primera opción de la terapia periodontal convencional, pero demuestra ser muy eficaz para el manejo de pacientes dificiles de tratar o de ciertas formas de periodontitis.

Manejo de enfermedades periodontales en fumadores
Se ha demostrado claramente que los individuos que fuman cigarrillos están en mayor riesgo para el desarrollo de la enfermedad periodontal, tienen en su mayoría periodontitis severa y no responde al tratamiento tan bien como los que no fuman. Un cierto número de estudios han demostrado que los fumadores no tienen necesariamente más placa bacteriana, ni tampoco esta está poblada por más patógenos periodontales que los que no fumen.

Esto sugiere entonces que debe haber componentes del humo del cigarrillo que accionan o actúan como cofactores a la iniciación y  progresión de la periodontitis. Por razones obvias la nicotina ha recibido mucha atención en la literatura, y tiene de hecho la capacidad de causar un número de cambios en el sistema inmune así como en los vasos sanguíneos que podría conducir a la exacerbación del riesgo de enfermedad periodontal y de su mayor severidad. Además, hay centenares de otros compuestos potencialmente tóxicos en el humo del cigarrillo que probablemente también dañen los tejidos periodontales.

Nuestro grupo de investigación, sin embargo, se ha centrado en una clase particular de  agentes encontrados en altos niveles en el humo del cigarrillo así como en el ambiente, el hidrocarburo aril.

Estos estudios han confirmado que los hidrocarburos aril inhiben la diferenciación del osteoblasto y la producción del hueso. Por otra parte, interfieren con la formación de la célula osteoclasto , una acción que conduciría a las reducción de la remodelación ósea;  fenómeno que también podría exacerbar las enfermedades periodontales.

Hemos identificado un agente encontrado comúnmente en el vino rojo, el resveratrol, que es un antagonista aril del receptor del hidrocarburo que inhibe los efectos de hidrocarburos aril. Por lo tanto, puede ser posible en el futuro utilizar agentes tales como resveratrol o sintéticos y análogos de gran alcance para mejorar algunos de los efectos de fumar en el periodonto y otros tejidos blandos. Ciertamente, el dejar de fumar es el gran objetivo, pero no ha demostrado ser tan eficaz como los autores quisieran. Así, debemos también considerar otros enfoques, tales como la inhibición de los efectos aril del hidrocarburo, puesto que estos agentes se encuentran en altos niveles dentro del ambiente, no sólo en el humo del cigarrillo. Es con esto en mente que un ensayo clínico que se centra en el uso del resveratrol para el  manejo de la  periodontitis en fumadores ahora está en curso.

Conclusiones

Puede ser deducido del precedente que hay muchas tecnologías nuevas que se han desarrollado o que están en desarrollo que podrían ser utilizadas para realzar nuestra capacidad de tratar la periodontitis. No todas estas tecnologías nos resultarán exitosas, pero algunas alcanzarán los objetivos y éstas proveerán a los clínicos del siglo XXI de medios más eficaces para el tratamiento de la periodontitis que los que han estado disponibles hasta la fecha y estos enfoques estarán basados más en los principios biológicos que en los puramente mecánicos.


 
          
  


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