IntraMed - Artículos - Hemorragia intracerebral II
Revisión | 22 NOV 06
Hemorragia intracerebral II
Serie de artículos de la Revista Argentina de Emergencias. En esta segunda entrega: clínica y diagnóstico.
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Autor: Luis A. Camputaro MD FCCM FAHA, **Gabino A Cueli MD  Revista Argentina de Emergencias
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas del HIC dependen de las características fisiopatológicas que le son propias (inicio, evolutividad y pronóstico), del tipo de foco neurológico (irritativo o deficitario), de su ubicación (supra o infratentorial) y del desarrollo de hipertensión endocraneana 29.

Inicio: En la mayoría de los casos ocurre durante las horas de actividad, siendo brusca la instalación de los signos y síntomas que alcanzan su máxima intensidad rápidamente,  estabilizandose en los primeros minutos (5-30 minutos).
Evolutividad: En el curso de las siguientes horas posteriores al comienzo de cuadro, un 25% de los pacientes presenta agravamiento de su estado neurológico mientras que sólo un 5% lo hace en el transcurso de días o semanas (formas de presentación pseudotumoral del HIC).
Pronóstico: El score de Glasgow, el volumen del HIC, el volcado ventricular, la localización infratentorial y la edad avanzada son los predictores independientes de muerte y discapacidad en pacientes con HIC. En 2001 J.C. Hempill  III  y colaboradores  con las variables mencionadas, desarrollaron un nuevo modelo de score de predicción de mortalidad a los 30 días en el HIC (Tabla 3). Esta escala más allá de su objetivo predictivo, permite estratificar el riesgo, unificar la terminología y facilitar la comunicación entre investigadores.
Otros factores de mal pronóstico en el HIC son: la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, la amplitud de la presión diferencial, los antecedentes de cardiopatía isquémica, la hiperglucemia y la hipertermia.
Los factores relacionados con un buen pronóstico incluyen al buen grado neurológico y a la baja temperatura corporal en el momento del ingreso hospitalario .
Tipo de foco: En la gran mayoría de los casos de detectan signos de foco neurológico deficitario. En aproximadamente un 7 a 14% de los casos se presentan convulsiones que son más frecuentes cuando el HIC es lobar. Los signos de irritación meníngea pueden aparecer como resultado del pasaje de la sangre al espacio subaracnoideo.
La localización del hematoma  es el elemento determinante mayor de sus manifestaciones clínicas (Tabla N° 2  ).
Hipertensión endocraneana. Si bien la cefalea y los vómitos no son constantes, tienen una frecuencia de presentación elevada, ligeramente inferior al 50%, siendo más frecuentes en las de ubicación infratentorial. El papiledema que puede acompañar al cuadro, puede tardar varias horas en desarrollarse. Las alteraciones del nivel de conciencia (somnolencia, agitación o coma) aparecen según del volumen del hematoma y su localización, y es más habitual el coma de inicio en las hemorragias de fosa posterior que en las supratentoriales. La pérdida de conciencia inicial se asocia a una mortalidad mayor: 75% en los pacientes que ingresan en coma frente al 8% de los que conservan la conciencia a los dos días. 
 
Diagnóstico

A pesar de que se ha intentado diferenciar sobre bases clínicas al HIC del stroke isquémico , el abordaje diagnóstico inicial de esta entidad sigue siendo, con inmejorable soporte de la medicina basada en la evidencia, la tomografía computada simple de cerebro . Una vez descartadas las coagulopatías y el consumo de drogas, si el paciente es mayor de 50 años con historia de hipertensión o mayor de 65 años con hemorragia lobar e historia de demencia; una vez realizada la TAC, no se necesitan habitualmente otros estudios complementarios.

Todos los paciente menores de 50 años o mayores sin historia de hipertensión arterial o de enfermedad vascular y todos aquellos con morfología atípica del HIC o con edema de extensión superior a la esperada, deberían ser sometidos a estudios con resonancia magnética nuclear (contrastada con gadolinio y angio RMN) La angio–tomografía computada puede reservarse para aquellos pacientes con función renal normal  en los que la RMN está contraindicada, para los que el tiempo para realizar la RMN resultaría prohibitivo y para aquellos hemodinámicamente inestables. Si se llegaran a detectar alteraciones compatibles con malformaciones vasculares de cualquier tipo, la angiografía digital sería el procedimiento indicado .

Los signos y síntomas clínicos, independientemente del grado neurológico y la focalidad; no permiten diferenciar el tipo de stroke con el cual ingresa el paciente. Fig I

Fig I. Frecuencia de síntomas en stroke.De Gorelick PB; Hier DB; Caplan LR.Headache in acutecerebrovascular disease. Neurology 1986; 36: 1445-50 Modificado


Por lo cual, la forma de hacer diagnóstico es la tomografía axial computada sin contraste. De esta forma, se podrá diagnosticas el tipo de stroke y a su vez, determinar el riesgo del HIC con la medición de volumen. Fig II                                                                         

                                                                                                                 Tomografía




Fig II. Algoritmo de diagnóstico en el stroke.

Como previamente se describió (ICH Store), el volumen es uno de los ítems a tener en cuenta desde el punto de vista de riesgos. Cómo medir volumen en la TAC? La forma más validada en la práctica es con la fórmula AxBxC/2. Siendo A: diámetro mayor a nivel del “core” del hematoma, B: diametro mayor en el mismo “core” perpendicular al anterior y C: número de cortes.  La aproximación al volumen real es con una dispersión de ± 5 cc, siempre y cuando la tomografía haya sido realizada técnicamente con plano de corte órbito –meatal y con cortes c/1 cm. FIG



Volumen del hematoma
AxBxC / 2


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