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******* | 20 ABR 07
Radiculopatía
El término radiculopatía se refiere a la pérdida o disminución de la función sensitiva o motora de una raíz nerviosa, misma que se encuentra distribuida en un dermatoma específico. De esta manera, la radiculopatía o la lesión de una raíz nerviosa es una causa común de dolor en cuello, brazo, espalda baja y extremidades inferiores.
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Autor: Álvaro Herrera Canseco, Argentina Sandia Zerpa y César Claudio Murillo, Federico Rodríguez Weber Fuente: Clínica Dolor y Terapia VOL. IV / No. 6 / ABRIL / 2006
Radiculopatía lumbar

Radiculopatía lumbar
La radiculopatía lumbosacra afecta a 4 a 6% de la población general en algún momento de su vida, sin embargo, el dolor lumbar, la principal manifestación de la radiculopatía, se manifiesta tan frecuentemente que hoy en día se considera la segunda causa de asistencia a la consulta externa, solamente precedida por las enfermedades respiratorias.7 La compresión nerviosa es el  mecanismo que con mayor frecuencia se asocia con daño neuronal en las extremidades inferiores, puede presentarse en zonas periféricas –como en el síndrome del túnel del tarso– o con mayor frecuencia en zonas centrales –como ocurre en las protrusiones discales–.

Otros mecanismos poco comunes son la transacción o neurotemésis, la cual se observa en lesiones traumáticas en la extremidad, en donde el nervio es totalmente seccionado de su porción proximal; el infarto nervioso, visto en pacientes con vasculitis; la lesión nerviosa posradiación; las causas de dolor lumbar bajo no mecánicas, como las infecciosas, inflamatorias, malignas; y las causas de dolor referido, como acontece en algunos casos de prostatitis, endometriosis, nefrolitiasis.

El compromiso nervioso en el dolor lumbar se puede reconocer por la presencia de ciática y/o pseudoclaudicación, misma sintomatología caracterizada por parestesias, adormecimiento, alteraciones en la fuerza muscular o de reflejos tendinosos, como hemos mencionado anteriormente en la radiculopatía cervical. En la mayoría de los casos el signo de Lasegue’s se encuentra presente, el cual se evidencia con el paciente en decúbito dorsal y con la extremidad contralateral a un ángulo de 45° en la rodilla, levantando la pierna afectada, con extensión de la rodilla por arriba de los 60°; de esta manera se provoca dolor, el cual sugiere el compromiso de una raíz nerviosa por herniación de un disco intervertebral. En este caso la herniación del núcleo pulposo responsable de 4% de todos los dolores lumbares se manifiesta por exacerbación del dolor ante maniobras de valsalva.

La distribución de la sintomatología varía de acuerdo al nervio afectado. En algunos casos existe compromiso a nivel intestinal o vesical, fenómeno conocido como síndrome de la cola de caballo o cauda equina. En la Tabla 2 se enumeran los hallazgos clínicos más comunes.

El tratamiento no quirúrgico debe ser agresivo y generalmente resulta favorable, sobre todo para un buen pronóstico. La reducción del dolor y la satisfacción del paciente es lo más importante.12 El tratamiento no quirúrgico tiene tres objetivos: abolir el dolor, mejorar la función neurológica y prevenir recurrencias.1 Lo anterior es válido tanto para radiculopatías lumbares como cervicales; asimismo, analgésicos como los AINE y opioides podrán usarse como fármacos de primera línea. En algunas revisiones8 se mencionan estudios comparativos entre diferentes AINE, incluso combinados con relajantes musculares, pero no hay diferencias significativas aun comparadas con placebo, por lo que siempre que se vaya a tratar dolor radicular –sobre todo en localización lumbar– habrá que descartar factores psicogénicos, así como evaluar riesgos de daño gastrointestinal, o bien, cardiovascular (COX 1 o COX 2 selectivos).

 
Existe bibliografía9 en la que se apoya el uso de relajantes musculares, incluidas las benzodiacepinas, para disminuir la intensidad del dolor lumbar, incluso se han llegado a utilizar antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos 10 independientemente del estado emocional del paciente; los inhibidores de la recaptura de serotonina no han demostrado ser útiles. En los casos de dolor subagudo o crónico (duración mayor a tres meses) asociado a patología infecciosa por virus del herpes zoster puede existir mejoría con el uso de carbamacepina (100 mg V.O. c/24 h, dosis máxima 600 mg día), gabapentina (300 mg V.O. c/8 h, dosis máxima 1800 mg día) y fenitoína (100 mg V.O. c/24 h, con dosis máxima de 300 mg día). En el caso de radiculopatías se han llegado a emplear esteroides, sin embargo, no cuentan con un nivel de evidencia aceptable, algunos estudios (2) mencionan que en la fase aguda se pueden utilizar en forma local por medio de inyección epidural, proporcionando una mejoría de 60%, no obstante el procedimiento no está libre de complicaciones. Por lo que respecta al reposo, en el dolor radicular lumbosacro el reposo en cama no es más eficaz que una cuidadosa espera.11

La fisioterapia es un auxiliar importante. La cirugía de la radiculopatía lumbar ha llevado a grandes controversias, ya que la herniación de un disco intervertebral tiene un pronóstico favorable cuando su tratamiento no incluye un procedimiento quirúrgico, con tasas de respuesta de hasta 90% y tratamiento agresivo (que incluye un programa de ejercicios dinámicos y, en algunos casos, la aplicación de esteroides epidurales).2 La indicación absoluta de intervención quirúrgica es en el síndrome de la cauda equina, síndromes con compromiso intestinal y/o vesical y déficit neurológico motor progresivo. Algunas indicaciones relativas incluyen el dolor incapacitante a pesar de un adecuado tratamiento no quirúrgico, enfermedad incapacitante que dure más de tres meses y dolor incapacitante en miembros inferiores que permanezca más de seis meses. En la zona cervical si después de 6 a 12 semanas de tratamiento médico persiste el dolor y/o hay deterioro progresivo de la función motora, la cirugía puede estar indicada. En ambos casos es necesario haber realizado un estudio de resonancia magnética o mielografía con imagen por tomografía para demostrar y evaluar adecuadamente las potenciales lesiones causantes del dolor.

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