Actividad física, ejercicio y diabetes tipo 2

Sinopsis  y Comentarios : Dra . Margarita S. Morales. 
Directora Postgrado de Medicina del Ejercicio y Salud. Unidad de Hipertensión Arterial –Servicio Clínica Medica. Instituto Universitario - Hospital Italiano de Buenos Aires.
                 
Este Consenso actualiza recomendaciones y brinda nuevas evidencias en relación con los beneficios  y potenciales riesgos del  ejercicio en pacientes diabéticos. La información analizada y las conclusiones brindadas por los autores son de vital importancia para la prevención y tratamiento de la diabetes en la practica diaria.
El consenso de la American Diabetes association  ( ADA)  sobre Actividad Física, ejercicio y Diabetes tipo 2  afirma que si bien desde hace muchas décadas el ejercicio ha sido considerado como una herramienta fundamental  en el manejo de la diabetes junto  a la dieta y la alimentación; solo en los últimos años se ha publicado evidencia científica de alta calidad acerca del tema.

Actividad física y prevención de diabetes tipo 2

Dos  estudios randomizados publicados recientemente han mostrado que la intervención sobre el estilo de vida que incluye 150 minutos de actividad física semanal y una perdida de peso corporal del 5 al 7 %  reduce un 58 % el riesgo de los pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa de progresar  a diabetes tipo 2. Pero ya en 1997  Pan XR y colaboradores  observaron que la dieta sola, el ejercicio solo o la combinación de ambos  eran igualmente efectivos en reducir el riesgo de progresar de Alteración de la tolerancia a la glucosa a Diabetes.
En base a estos estudios  la ADA expresa que existe  evidencia consistente y firme que los programas que incrementan  la actividad física y producen una modesta reducción de peso reducen la incidencia de Diabetes tipo 2 en las personas con intolerancia a la glucosa.

Efectos de las intervenciones estructuradas de ejercicio sobre el control glucemico y el peso corporal en la diabetes tipo2

Boule y colaboradores llevaron a cabo un revisión sistemática y un posterior metaanálisis  del efecto de intervenciones estructuradas de ejercicio en estudios clínicos randomizados de 8 o más  semanas de duración, sobre  la HBA Ic (Hemoglobina glicosilada) y el Índice de Masa Corporal (IMC ) de pacientes con diabetes tipo 2. Luego del período de intervención la HBA Ic  fue significativa más baja en los grupos de ejercicio que en los grupos control  ( 7.65 VS 8,31 % p < 0.001) en tanto que no se presentaron diferencias entre el peso corporal de ambos grupos. Un análisis de meta-regresión confirmo que el efecto del ejercicio sobre la HBA Ic fue independiente de cualquier efecto sobre el peso corporal. Por lo tanto los programas estructurados de ejercicio tienen un efecto beneficioso estadística y cínicamente significativo sobre el control glucémico  que no esta mediado por la perdida de peso corporal.

Un posterior metaanáalisis de los mismos autores  mostró que la intensidad del ejercicio presento mayor poder para predecir  la diferencia de la HBA Ic  ( r  = 0.91 p = 0.002 )  que el volumen del ejercicio ( r = -  0.46 p = 0.26 ).

Estos resultados indican que aquellas personas que se ejercitan de manera moderada podrían incrementar la intensidad de ejercicio a los efectos de alcanzar un mejor control glucémico y una mayor capacidad aeróbica..

Actividad física, Aptitud aeróbica y riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas.

Grandes estudios de  cohorte mostraron que los altos niveles de aptitud aeróbica o de actividad física se relacionaban con una disminución de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas mucho mayor que lo que podría  explicarse solo por la disminución de los niveles de glucosa.

Church y col. encontraron que  los hombres en el primer, segundo y tercer cuartilo de aptitud  cardiorrespiratoria presentaban 4.5, 3.8 y 1.6  veces mayor riesgo de mortalidad que aquellos ubicados en el cuartilo más alto de aptitud cardiorrespiratoria, aún después de ajustar por edad, enfermedad cardiovascular basal, IMC, Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, Hipertensión Arterial, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y niveles basales de glucosa en ayunas.

No se observaron diferencias en la mortalidad de hombres con peso normal, con sobrepeso u obesos luego de ajustar por aptitud cardiorrespiratoria.

En una cohorte similar los sujetos considerados moderadamente aptos que se ejercitaban caminando, empleaban en promedio 130 minutos semanales los hombres y 148 minutos semanales las mujeres. Lo cual coincide con las recomendaciones de las distintas instituciones internacionales e incluso la OMS, de acumular al menos 150 minutos semanales de una actividad física moderada.

Aquellos sujetos que  moderadamente aptos trotaban o corrían lo hacían en promedio durante 90 min/semanales los hombres y 92 minutos /semanales las mujeres; lo cual es equivalente a la recomendación de 30 minutos 3 veces por semana de actividad física vigorosa.

Los mayores incrementos en HDL y descenso de triglicéridos han sido informados en programas de ejercicio con mayor intensidad y volumen de ejercicio que el que han utilizado los programas evaluados en pacientes diabéticos.
Los mecanismos por los cuales el ejercicio puede reducir la mortalidad en los pacientes diabéticos fueron revisados por Steward  e incluyen: disminución de la inflamación sistémica, mejoramiento del llenado diastólico temprano con disminución de la disfunción diastólica, incremento de la función vasodilatadora endotelial y disminución de la grasa visceral.

Frecuencia de Ejercicio

Las recomendaciones  son que la mayoría de las personas deberían  acumular 30 o más minutos de actividad física moderada idealmente todos los días de la semana.
El efecto de una sesión de actividad física sobre la sensibilidad a la insulina  se mantiene por 24 a 72hs. dependiendo de la intensidad y la duración de la actividad.
Dado que la duración del incremento de la sensibilidad a la insulina no va más allá de las 72 hs, la ADA recomienda que no haya más de 2 días consecutivos sin actividad física aeróbica. El efecto del entrenamiento de resistencia (sobrecarga) sobre la resistencia a la insulina puede ser más prolongado  quizá porque dicho efecto es  mediado por incremento de la masa muscular..

Ejercicio para la perdida y mantenimiento del Peso Corporal.

La mayoría de los programas estructurados exitosos  para el control de  peso a largo plaza se basan en dieta, ejercicio y modificación de la conducta. El ejercicio solo  sin restricción calórica y sin modificación de la conducta  tiende a alcanzar solo modestas pérdidas de peso ( aprox. 2 kg. ). La pérdida de peso es pequeña  en primer termino porque las personas obesas tiene dificultad para realizar el suficiente ejercicio  para crear un importante déficit  de energía ; además es relativamente fácil contrabalancear el déficit energético con un incremento en la ingesta calórica y con un disminución de la actividad física fuera de las sesiones de ejercicio. Sin embargo un estudio clínico randomizado  con un alto volumen de ejercicio aeróbico ( 700 kcal/día , 1 hora diaria de ejercicio de moderada intensidad produjo al menos la misma pérdida de grasa  que una restricción calórica equivalente y con un mayor efecto sobre la sensibilidad a la insulina.

El volumen de ejercicio necesario para lograr una sustancial pérdida de peso sin duda es mayor que el necesario para mejorar el control  glucémico. En  estudios observacionales aquellas personas que tuvieron éxito en mantener a largo plazo una pérdida de peso significativa  realizaban 7 hs semanales de ejercicio moderado a vigoroso. Dos estudios clínicos randomizados encontraron que altos volúmenes de ejercicio  ( 2000 a 2500 kcal./sem) producían mayores y más sustentables pérdidas de pesos  que aquellos volúmenes de ejercicio menores ( 1000 kcal./min.).

Dado el incremento de la evidencia respecto del beneficio para la salud del ejercicio de resistencia (sobrecarga) durante los últimos años el ACSM  recomienda que el mismo sea incluido en los programas de ejercicio para persona sanas jóvenes y de mediana edad, para las personas adultas y adultos mayores con diabetes tipo 2.

Con el incremento de la edad hay una tendencia a una declinación progresiva de la masa muscular,  conduciendo a la sarcopenia, disminución de la capacidad funcional, disminución de la tasa metabólica d reposo, incremento de la masa grasa, e incremento de la resistencia a la insulina; el ejercicio de sobrecarga o resistencia puede tener un impacto positivo sobre cada uno de estos aspectos. .El ejercicio de resistencia incrementa la sensibilidad a la insulina en un grado similar a la actividad física de tipo aeróbica.

Entrenamiento de Resistencia (Sobrecarga)

Estudios

Dos trials clínicos proveen fuerte evidencia del valor del ejercicio de resistencia en los pacientes diabéticos tipo 2. En ambos el promedio de edad de los participantes fue de 66 años y el programa de entrenamiento  involucro  múltiples ejercicios de alta intensidad tres veces por semana. Al final de la intervención la HBA Ic declinó 1.1 –1.2 % en el grupo de ejercicio de resistencia y no presento cambios en el grupo control.

En el estudio de Dustan y col. se realizo una segunda fase de entrenamiento en el hogar , en la cual si bien se mantuvieron los cambios en la composición corporal, la adherencia y la intensidad del ejercicio fue menor y no fue fueron  suficientes para mantener el control glucémico adecuado. Otros estudios de entrenamiento de resistencia en pacientes diabéticos tipo 2  que utilizaron programas con ejercicios de menor intensidad, si bien mostraron beneficios estos fueron menores que en los estudios realizados por Dustan y col y Castañeda y col.

Seguridad del entrenamiento de resistencia

Muchos médicos se preocupan en relación con la seguridad de los ejercicios de resistencia de alta intensidad en adultos de edad media o ancianos especialmente en aquellos que  presentan alto riesgo  de enfermedad cardiovascular. Los autores del presente consenso de la ADA afirman no  haber encontrado evidencia de que el entrenamiento de resistencia realmente  incremente dicho riesgo.
Una revisión llevada a cabo por Wenger y col. que incluyo  12 estudios de entrenamiento de resistencia con un total  de 246 pacientes varones que participaban de  programas de rehabilitación cardiaca. no encontraron  angina de pecho, depresión  del segmento ST, anormalidades hemodinámicas, arritmias ventriculares ni ninguna otra complicación cardiovascular.

En un  estudio de 12 hombres con cardiopatía isquémica conocida y con alteraciones electrocardiográficas inducidas por el ejercicio aeróbico moderado, el ejercicio de resistencia aún de máxima intensidad no mostró cambios electrocardiográficos.

La ADA en su consenso concluye que el entrenamiento de resistencia de moderada a alta intensidad es seguro aun en hombres con riesgo de eventos coronarios.
Mientras es bien conocido que levantar pesos pesados eleva la presión arterial no es tenido en cuenta que la presión arterial también se eleva  considerablemente en personas ancianas sanas que realizan ejercicios de tipo aeróbico.

Benn y col demostraron que en hombres sanos de edad avanzada  las demandas miocárdicas del ejercicio de resistencia de alta intensidad son comparables  a aquellas producidas  en actividades de la vida diaria tales como  subir escaleras, caminar cuesta arriba  o transportar  9 a 12 kg. de mercaderías.

Diversos estudios han demostrado que los ejercicios de resistencia son útiles y seguros en pacientes con enfermedad cardiaca involucrados en programas de ejercicios y en pacientes hipertensos

Ejercicios de Flexibilidad.

Los ejercicios de flexibilidad son en general recomendados  como un medio para incrementar el rango de movimiento de las articulaciones y para evitar lesiones. Algunos estudios han demostrado que dichos ejercicios no reducen las lesiones, pero han sido realizados en personas jóvenes sometidas a entrenamientos de muy alta intensidad, tipo militar, por lo tanto no pueden aplicarse a personas de mediana edad o ancianas.; quienes  quizá han sido sedentarios durante muchos años y por lo tanto tienen alterado su grado de flexibilidad..
Los ejercicios de flexibilidad han sido utilizados como “placebo” en los trials  teniendo en cuenta que no presentan efectos metabólicos.

La ADA concluye que no hay suficiente evidencia como para recomendar los ejercicios de flexibilidad dentro de la rutina de entrenamiento de pacientes diabéticos.

Sin embargo este tipo de ejercicios es muy útil especialmente en personas que han sido sedentarias durante muchos años y las personas de mayor edad mejorando su calidad de vida, disminuyendo los dolores osteomusculares y preparando el organismo para realizar de manera más adecuada los ejercicios aeróbicos y los de resistencia.

Evaluación de los pacientes diabéticos antes de comenzar un Programa de Ejercicios

Antes de comenzar un programa de Actividad Física más intenso que una caminata enérgica , los paciente diabéticos deberían ser estudiados para identificar  condiciones  asociadas con una elevación del riesgo cardiovascular o que pudieran contraindicar algún tipo de ejercicio o predisponer a lesiones; tales como  neuropatía autonómica severa, neuropatía periférica severa y retinopatía preproliferativa o proliferativa.

La utilidad de una Prueba de esfuerzo  antes de comenzar un programa de ejercicio es controvertida según la ADA. No hay evidencia de sea rutinariamente necesario realizar tales pruebas en aquellas personas que se involucraran en actividades físicas de moderada intensidad por ejemplo caminatas; pero debería ser considerada para personas previamente sedentarias con un moderado a alto riesgo de enfermedad cardiovascular que desean hacer ejercicios aeróbicos vigorosas que excedan las demandas de la vida diaria.

La prevalencia  de enfermedad arterial coronaria sintomática o asintomática es mayor en pacientes diabéticos que en personas no diabéticas de igual grupo de edad..Sin embargo muchos jóvenes diabéticos presentan un bajo riesgo para eventos coronarios.

El riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular en pacientes  diabéticos puede estimarse en base al UKPDS (U. K .Prospective Diabetes Study ) Risk Engine.
 
The UKPDS risk engine: a model for estimating the risk of coronary heart disease in Type II diabetes.  Disponible en: 
www.dtu.ox.ac.uk/riskengine
The UKPDS Risk Engine  es un programa que se puede descargar de Internet y que ha sido desarrollado específicamente para calcular el riesgo de enf