Recomendaciones sobre los cuidados perioperatorios | 22 NOV 06

Manejo de la fractura de cadera

El médico de familia representa un papel importante en el proceso terapéutico, facilitando la rehabilitación y recuperación, e iniciando las estrategias de prevención secundaria.
Autor/a: Shobha S. Rao, Manjula Cherukuri Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti Management of Hip Fracture: The Family Physician's Role. Am Fam Physician 2006;73:2195-200, 2201-2
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

A medida que la población envejece la incidencia de FC (fractura de cadera)  va en aumento. Una de cada 5 personas muere durante el primer año que sigue a una FC y los pacientes que sobreviven a ese primer año pueden quedar con una limitación funcional significativa. Aunque la cirugía es el tratamiento principal de la FC, los médicos de familia representan un papel importante como consultores médicos del paciente. Se recomienda que, para los pacientes estabilizados,  la reparación quirúrgica se realice dentro de las 24 a 48 horas de la internación. Para prevenir la infección posquirúrgica está indicada la profilaxis antibiótica.

La profilaxis de la trombosis se ha convertido en una indicación sistemática en el manejo de la FC. Los agentes efectivos incluyen la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular (HBPM), la fondaparinux y la warfarina. El control óptimo del dolor, usualmente con analgésicos narcóticos, es muy importante para conseguir el confort del paciente y facilitar la rehabilitación. La rehabilitación después de la cirugía de cadera debe comenzar el primer día del posoperatorio, progresando a la ambulación en la medida que la tolerancia del paciente lo permita.

Las sondas urinarias permanentes deben retirarse dentro de las 24 horas de la cirugía. La prevención, el diagnóstico y el tratamiento tempranos de los factores que favorecen el delirio también son importantes. Las intervenciones que ayudan a evitar las caídas futuras, el ejercicio y el entrenamiento del equilibrio en los pacientes ambulatorios, como así el tratamiento de la osteoporosis, son estrategias importantes para la prevención secundaria de las FC. 

Entre los pacientes que sobreviven al primer año de la FC, solo el 40% puede realizar las actividades  habituales de la vida diaria y solo el 54% puede caminar sin ayuda. Aunque el tratamiento quirúrgico es el más requerido luego de la FC, el médico de familia representa un papel importante en el proceso terapéutico, facilitando la rehabilitación y recuperación, e iniciando las estrategias de prevención secundaria.

Diagnóstico

El diagnóstico de FC se hace sobre la base de los antecedentes, el examen físico y la radiografía simple. Después de la caída. el paciente se presenta con dolor e imposibilidad para caminar. La semiología muestra el acortamiento con rotación externa y abducción del miembro afectado. En general, las radiografías de frente y perfil de la pelvis confirman el diagnóstico. Sin embargo, cuando la sospecha clínica de FC es elevada pero la radiografía no lo confirma, debe descartarse mediante imágenes por resonancia magnética (IRM). Si no puede hacerse la IRM, se puede hacer un centellograma óseo pero recién después de pasadas 72 horas, ya que durante ese lapso el resultado puede ser normal.

Cirugía

Se ha comprobado que el tratamiento quirúrgico precoz de la FC (24 a 48 horas después de la internación) se acompaña con menor mortalidad al año, menor incidencia de escaras por decúbito, menos confusión y menor riesgo de embolia pulmonar fatal. Sin embargo, dicen los autores , muchos de los estudios con este resultado no tuvieron en cuenta la presencia y la gravedad de comorbilidades. Aunque se requieren más estudios para identificar a las personas con alto riesgo quirúrgico por su condición médica, los riesgos de la cirugía precoz se equilibran con los riesgos derivados de la postergación de la cirugía en pacientes con enfermedades descompensadas como la insuficiencia cardíaca, la angina inestable, la sepsis, la hipoxia grave y la anemia. La postergación del tratamiento quirúrgico en estos pacientes es razonable pero se debe evitar la espera de más de 72 horas, con el fin del prevenir las complicaciones de la inmovilización prolongada.

Profilaxis de las trombosis

Las complicaciones tromboembólicas pueden ocasionar una morbilidad y mortalidad significativas en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por FC. Sin la profilaxis, la tasa de trombosis venosa profunda (TVP) en estos pacientes alcanza al 50%, y la tasa de embolia pulmonar fatal es de 1,4 a 7,5%. Existen estudios sobre la eficacia de diversos tratamientos farmacológicos (heparinoides, fondaparinux, agentes antiplaquetarios) para la profilaxis de la trombosis pos FC.

Agentes farmacológicos

Una revisión de Cochrane examinó la eficacia de la heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular (HBPM) para la prevención de la TVP y el embolismo pulmonar luego de la cirugía de la FC en pacientes ancianos. Los pacientes que recibieron alguna de esas heparinas tuvieron una incidencia de TVP de los miembros inferiores significativamente menor que los pacientes tratados con placebo o que no recibieron ningún tratamiento. La evidencia conseguida no fue suficiente para recomendar en especial una u otra de las heparinas. La anticoagulación con ambas formas de heparina se acompaña con un leve aumento del riesgo de hemorragia posoperatoria. Sin embargo, la HBPM se asocia con menor incidencia de trombocitopenia en comparación con la heparina no fraccionada.

Existen trabajos que avalan el uso de warfarina para prevenir la complicaciones tromboembólicas en pacientes sometidos a cirugía de FC. En general, los pacientes reciben 5 mg de warfarina por día, durante 3 días, comenzando el primer día del posoperatorio. Para establecer la dosis adecuada se utiliza el RIN  (International Normalized Ratio), el cual debe mantenerse entre los valores 2 y 3. Las desventajas de la warfarina son la necesidad de hacer un control frecuente del RIN y la posibilidad de hacer un tratamiento deficitario o en exceso. La aspirina reduce el riesgo de TVP y embolia pulmonar comparada con el placebo pero es mucho menos eficaz comparada con otros regímenes profilácticos.

El fondaparinux es un pentasacárido sintético que aumenta significativamente la capacidad de la antitrombina para inactivar el factor Xa. Un estudio doble ciego, aleatorizado, evaluó su eficacia para la profilaxis del tromboembolismo venoso en 1.711 sometidos a cirugía de la FC. Los pacientes recibieron 40 mg de enoxaparina o 2,5 mg de fondaparinux una vez por día. La incidencia de cuadros tromboembólicos venosos se redujo en forma significativa en el control hecho a los 11 días del posoperatorio, comparado con el grupo que recibió enoxaparina (8,3 y 19,1%, respectivamente). La incidencia de TVP proximal también tuvo una reducción significativa en el grupo fondaparinux comparado con el grupo enoxaparina (0.9 y 4,3%, respectivamente). La incidencia de hemorragia importante no fue significativamente diferente en ambos grupos. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó el fondaparinux para la prevención de la TVP en pacientes con FC, pero se requieren más estudios para evaluar la relación costo-eficacia del tratamiento.

Dispositivos mecánicos

Los dispositivos de compresión neumática externa del pie y la pantorrila y las medias compresivas han demostrado ser útiles para disminuir la incidencia de complicaciones tromboembólicas en personas con FC, en comparación con la ausencia de tratamiento. Sin embargo, existe el problema de la aceptación por parte del paciente.

Oportunidad y duración

La oportunidad y la duración de la profilaxis antitrombótica son tema de debate. Es conveniente comenzar la anticoagulación preoperatoria con heparina no fraccionada o HBPM tan pronto como sea posible luego de ocurrida la FC debido al mayor riesgo de tromboembolismo que tienen los pacientes fracturados. La profilaxis debe continuar durante 10 a 14 días luego de la cirugía. En pacientes con riesgo elevado de hemorragia, la anticoagulación puede retrasarse 12 a 24 horas después del acto quirúrgico, hasta que el restablecimiento de la hemostasia. Un trabajo clínico a doble ciego demostró que la profilaxis más prolongada con fondaparinux (4 semanas) redujo significativamente la incidencia de TVP documentada luego de la cirugía de la FC, comparado con el régimen de 1 semana (1,4 y 35%, respectivamente).

En pacientes con FC, el American College of Chest Physicians recomienda hacer la profilaxis de la trombosis al menos durante los 10 días posteriores a la cirugía, como así prolongar la profilaxis con fondaparinux, HBPM o warfarina durante 28 a 35 días posoperatorios, en particular en los pacientes con alto riesgo de tromboembolismo (por ej., antecedentes de TVP, obesidad actual, retardo de la movilización, edad avanzada, neoplasias). 

Profilaxis antibiótica

La profilaxis antibiótica se recomienda para evitar la infección después de la cirugía de la FC. Una revisión de Cochrane demostró que el uso de antibióticos perioperatorios redujo significativamente la incidencia de infecciones de las herida profundas y superficiales y del tracto urinario, comparado con los grupos control. Lo ideal es que la profilaxis antibiótica se inicie dentro de las 2 horas previas a la operación y se continúe hasta las 24 horas del posoperatorio. Los antibióticos de elección para la prevención de las infecciones por Staphylococcus aureus, comunes en el posoperatorio, son las cefalosporinas de primera y segunda generación. En pacientes alérgicos a las cefalosporinas se puede utilizar la vancomicina. 

Complicaciones del tracto urinario

Las infecciones del tracto urinario y la retención urinaria son problemas comunes después de la cirugía de FC. De acuerdo con la evidencia obtenida, las sondas urinarias permanentes deben ser retiradas dentro de las 24 horas de la cirugía, con el fin de reducir la incidencia de retenci

 

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