El uso de malla en la reparación de eventración reduce de forma sustancial las tasas de recidiva; sin embargo, el riesgo de infección se eleva con el uso de prótesis. Las nuevas mallas antimicrobianas y las variantes técnicas han reducido los riesgos de infección, como lo ha hecho la adopción de abordajes laparoscópicos para la reparación de la eventración. En esta sesión de mesa redonda, los expertos discuten ciertas estrategias para controlar los factores de riesgo de infección, técnicas quirúrgicas que optimicen los resultados y técnicas para manejar la infección cuando ésta ocurre.
Impacto del abordaje en el riesgo de infección
LeBlanc: En el nivel más básico, en la reparación herniaria, debemos tratar con el riesgo de la recidiva y de la infección. Teniendo en cuenta estos desafíos, ¿qué factores consideran al seleccionar un abordaje?
Heniford: Usar sólo suturas para cerrar una hernia conlleva un riesgo relativamente bajo de infección (Tabla 1). Pero este tipo de reparación está asociada con un riesgo de recidiva que puede ser del 40% a 50%, o incluso mayor [1,2]. En cambio, el uso de malla reduce sustancialmente la recidiva; sin embargo, en una reparación abierta de hernia, la tasa reportada de infección está entre el 3% y 18% [3-6].
El abordaje laparoscópico reduce tanto las complicaciones de la herida como las infecciones [3,7-13]. En nuestro estudio más reciente de 850 pacientes, el riesgo de infección de la malla fue menor del 0.7% [12]. La baja tasa de recidiva es, de hecho, el beneficio más atractivo de una reparación laparoscópica de eventración.
· TABLA 1: Infección y recidiva: estudios de reparación de eventración usando ePTFE
Voeller: Estoy más preocupado por los factores de riesgo de infección cuando se realiza un procedimiento abierto en un paciente con una hernia grande que implica una gran incisión o malla protésica. La técnica estéril es esencial en ese escenario.
Heniford: Sí, la elevada tasa de infección con reparaciones abiertas de eventraciones grandes resulta tanto del daño tisular infligido durante el procedimientos así como de la piel expuesta, la exposición de la malla a la piel, colección de fluidos, hematomas, etc.
Voeller: Debido a estos hechos, yo realizo principalmente una reparación abierta en casos difíciles que son propensos a requerir un tiempo quirúrgico prolongado y/o que presentan el riesgo de lesión intestinal. También realizo una reparación abierta en aquellos que necesitan o desean una abdominoplastia para llevar sus músculos rectos a la línea media. La pared abdominal funciona mejor con los músculos juntos.
Heniford: Más allá del abordaje, el remedio más efectivo para una infección es la prevención, la cual incluye antibióticos profilácticos, atención impecable a la asepsia, mínima manipulación e introducción cuidadosa de la prótesis y, tal vez, el uso de malla impregnada con antibióticos.
Infección MRSA: controlando los factores de riesgo
LeBlanc: ¿Cuán prevalente es el Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR)?
Heniford: El Staphylococcus aureus y el SAMR son responsables de más del 90% de las infecciones en nuestro hospital. En un estudio reciente, 63% de las infecciones fueron causadas por SAMR en las prótesis [14]. La naturaleza multiresistente a drogas del SAMR hace que estas infecciones sean difíciles, costosas o imposibles de tratar. Las bacterias pueden encapsularse en sí mismas en una “capa de limo” que se adhiere a la prótesis y permanece latente. Es extremadamente difícil matar bacterias que están adosadas a un cuerpo extraño.
Voeller: Mientras que nuestra tasa de infección es baja, el SAMR es responsable de la mayoría de las infecciones.
LeBlanc: Por lo general, veo infecciones en pacientes que han tenido una reparación con malla previa o una infección previa de una malla o en quienes son fumadores. Con las reparaciones laparoscópicas he visto infecciones, especialmente infecciones protésicas tardías, principalmente en pacientes que habían tenido una reparación previa también con malla.
Voeller: Una infección protésica previa es una consideración importante al evaluar riesgo. La bacteria puede permanecer en la herida por un año o más. No creo que los cirujanos aprecien completamente ese hecho.
LeBlanc: Por esto, yo prefiero típicamente esperar para reoperar, si es posible, de 6 a 9 meses.
Heniford: Nosotros les hablamos a nuestros pacientes sobre dejar de fumar o limitar ese hábito antes de una reparación abierta de eventración. Recientemente presentamos un resumen en el Southeastern Surgical Congress mostrando que el fumar era el único factor que predecía la infección de la herida posterior a una laparotomía y reparación de hernia. Nosotros no vemos el riesgo de infección relacionado al fumar con los procedimientos laparoscópicos, por lo que no dudamos en proceder con esa reparación.
También tratamos de reducir el uso de esteroides siempre que sea posible. El buen control de glucosa para pacientes diabéticos también es más importante que lo que solíamos creer.
Pasos preoperatorios para prevenir infección
LeBlanc: ¿Qué pasos preoperatorios toman para prevenir la infección?
Voeller: Yo doy antibióticos preoperatorios y uso cefalosporinas de primera generación.
Heniford: Si un paciente es alérgico a eso, nosotros utilizamos vancomicina o fluoroquinolona. Los antibióticos profilácticos deberían estar circulando de forma previa a la incisión cutánea: si las drogas son administradas mientras se hace la incisión, es muy tarde. Cuando yo realizo una reparación laparoscópica en un paciente grande, usamos 2 gr de cefalosporina de primera generación 30 minutos antes de la incisión. Repetimos 1 gr 2 horas después del comienzo del procedimiento. Utilizo el mismo protocolo para reparaciones abiertas de eventración. La literatura sugiere que no hay necesidad de continuar la administración de forma postoperatoria.
Empleamos afeitadoras eléctricas en lugar de maquinas de rasurar; la incidencia de infección de la herida es más alta en pacientes que han sido rasurados. Los pacientes definitivamente no deberían rasurarse la zona quirúrgica a sí mismos antes de venir al hospital.
LeBlanc: Utilizar cortadoras eléctricas es la tendencia general, aunque algunas personas ya ni siquiera cortan el pelo.
Heniford: A mi todavía me gusta operar con un abdomen desnudo.
LeBlanc: ¿Se preparan en el quirófano?
Voeller: Sí, aunque sería mejor hacerlo en la sala de espera.
Técnicas quirúrgicas para minimizar el riesgo de infección
LeBlanc: Una buena técnica quirúrgica es esencial para prevenir infecciones en la malla. Con la disponibilidad de nuevas mallas antimicrobianas, algunos cirujanos pueden tener una falsa sensación de seguridad. Necesitamos recordar que siempre que la malla sea expuesta a la piel, puede ocurrir una infección.
Voeller: Sí. El manejo y colocación cuidadosos de la malla es crítico. Sea que use un abordaje laparoscópico o abierto, empleó un campo IobanÔ (3M, St. Paul, Minn) §. Ni el guante de mi mano ni la prótesis tocan la piel desprotegida. El cirujano debería tratar la malla como un injerto vascular.
Heniford: Eso tiene sentido, ya que los patógenos más comunes son los de la piel. Voeller tiene un muy buen punto: yo minimizo el manejo de la prótesis abriéndola justo antes de necesitarla y hago lo que puedo para evitar que toque la piel.
La forma más efectiva de tratar una infección es previniéndola. Los cirujanos necesitan estar atentos a su propia técnica de asepsia y a la de todos en el quirófano.
Voeller: Cuando realizo una reparación abierta, empleo la técnica intraperitoneal de Stoppa. Desarrollo los colgajos cutáneo y subcutáneo y coso la malla a al menos a 5 a 7 cm del borde facial. Cubro la malla con el saco herniario redundante o con fascia. Inserto una prótesis expandida de politetrafluoretileno (ePTFE) únicamente si se que puedo cubrirla adecuadamente con más que sólo tejidos cutáneos y subcutáneos. Si no puedo hacerlo, uso una prótesis de polipropileno o poliéster que pueda recatar más fácilmente si se infecta.
En una gran reparación abierta, la piel no suele ser de buena calidad y puede luego volverse isquémica. La epidermolisis puede ser inevitable. Por lo tanto, la malla debe ser mantenida cubierta siempre que sea posible.
LeBlanc: ¿Utilizan drenajes?
Voeller: Los drenajes pueden introducir bacterias. Frecuentemente veo seromas más grandes con reparaciones abiertas comparados con aquellos que se forman luego de los procedimientos laparoscópicos, por lo que sí dreno heridas abiertas.
Recientemente, comencé a usar un gel de plaquetas, hecho con productos de la sangre del paciente que son separados en un centrifugador especial, luego de reparaciones abiertas. Coloco cerca de 120 cc de ese gel en la herida. Noté una disminución significativa en la cantidad del drenaje en las reparaciones abiertas. Si tiende o no a disminuir la formación de seromas a largo plazo queda por verse.
Heniford: Yo utilizo drenajes en procedimientos abiertos; nunca los uso laparoscópicamente.
LeBlanc: He oído de una técnica laparoscópica en la cual el cirujano hace una incisión en la piel sobre la hernia y coloca la malla en la hernia. Si se viola la piel protectora sobre la malla de esta manera el riesgo de infección aumentará.
Voeller: Esa técnica también me preocupa. Estaré interesado en ver los datos.
LeBlanc: Todos abogamos por el uso de suturas transfaciales para reducir el riesgo de recidiva [8,15]. ¿Las suturas aumentan el riesgo de infecciones?
Voeller: Nunca he tenido una infección en el sitio de una sutura.
LeBlanc: Tampoco yo. Muchos cirujanos no usan suturas porque es más rápido utilizar un dispositivo de fijación. Algunos se preocupan porque las suturas transfaciales pueden aumentar el dolor. En mi experiencia, esto no ha sido un problema.
Voeller: Desde hace mucho he argumentado a favor del uso de suturas. La penetración de la malla dentro del peritoneo no brinda fijación a la fuerte fascia.
Propiedades de la malla que minimizan la infección
LeBlanc: Cuando comenzamos a realizar reparación laparoscópica de hernia, nosotros empleábamos el Gore Dualmesh Biomaterial original. Cuado el Gore Dualmesh Plus Biomaterial se volvió disponible utilizamos ese (Figura 1). Nuestra tasa de infección sólo era del 2% antes de cambiarnos, pero con los agentes antimicrobianos, nuestra tasa de infección bajó a cerca del 1% [3], de forma similar a los resultados publicados por Heniford [12]. Yo atribuyo la mejora al uso del Gore Dualmesh Plus Biomaterial porque nuestra técnica no ha cambiado de forma significativa.
Heniford: Nosotros evaluamos los agentes antimicrobianos Gore Dualmesh Plus Biomaterial, plata y clorhexidina en varios estudios. En una serie de estudios in vitro e in vivo, infectamos el Gore Dualmesh Plus Biomaterial y la mayoría de las otras mallas disponibles en los Estados Unidos con S. aureus y SAMR [5,16]. Notamos que los antimicrobianos plata y clorhexidina en el Gore Dualmesh Plus Biomaterial mataron tanto al S. aureus como al SAMR de forma muy efectiva. Estos resultados beneficiosos no se observaron con otras mallas [5,16].
En un modelo animal, incluso probamos Gore Dualmesh Plus Biomaterial infectado en comparación con el peritoneo propio del animal utilizado como malla. Nos sorprendimos bastante al hallar que el Gore Dualmesh Plus Biomaterial era menos susceptible a la infección que el peritoneo nativo: debido a los agentes antimicrobianos, Gore Dualmesh Plus Biomaterial resultó menos propenso a la infección que el propio tejido del animal [5].
· FIGURA 1: Gore Dualmesh Plus Biomaterial en reparaciones laparoscópicas (A) y abiertas (B) de eventraciones
LeBlanc: ¿Y qué hay acerca de los resultados en cirugía?
Heniford: Nuestra tasa de infección de la malla en Charlotte es de aproximadamente 1% y es, de hecho, más baja cuando se utiliza la malla antimicrobiana. Las únicas infecciones que sí vemos, se dan en pacientes que han tenido infecciones previas de la malla.
LeBlanc: Voeller, su tasa de infección es muy baja. ¿Cuál ha sido su experiencia?
Voeller: Cuando utilizo ePTFE siempre empleo una malla impregnada con antimicrobianos Tiene sentido y he hecho eso desde que nuestro estudio original demostró que el Gore Dualmesh Plus Biomaterial no produce efectos sistémicos o clínicos adversos significativos [17].
Nunca he tenido una infección con una reparación laparoscópica. Para los procedimientos abiertos, he tenido que remover sólo una pieza de ePTFE en los últimos 2 ó 3 años. Creo que mi exitosa tasa resulta de una cuidadosa colocación y cobertura de la malla y porque utilizo materiales antimicrobianos.
Heniford: Hemos visto una interesante consecuencia de la malla. Después de la reparación, algunos pacientes con Gore Dualmesh Plus Biomaterial desarrollaron un pequeño aumento en la temperatura. Su conteo de glóbulos blancos no era elevado y lucían normales. En una revisión de 120 pacientes consecutivos, nuestros datos mostraron que cerca del 38% de los pacientes tratados con Gore Dualmesh Plus Biomaterial desarrollaron una fiebre no infecciosa de forma inmediatamente postoperatoria en comparación con el 16% de pacientes en quienes utilizamos Gore Dualmesh Biomaterial sin tratar [18]. Mirando esto en su totalidad, la fiebre puede haber sido una reacción a los agentes antimicrobianos.
Voeller: Nosotros fuimos los primeros en describir 3 pacientes con una fiebre de origen desconocido después de la colocación de Gore Dualmesh Plus Biomaterial. No sabemos qué es lo que la causa y no la considero un problema real.
Cualidades de la malla
LeBlanc: ¿Qué otras cualidades consideran a la hora de seleccionar una malla?
Heniford: La tolerancia de la pared abdominal es un criterio clave: una de nuestras metas debería ser que los pacientes no sientan la malla. También considero el crecimiento del tejido y la posibilidad de adherencias y su tenacidad.
LeBlanc: Debido a la preocupación sobre adherencias, muchos cirujanos ya no colocan polipropileno contra los contenidos intestinales del abdomen. ¿Ustedes concuerdan?
Heniford: Sí, esto representa un estándar de cuidado. Colocar una malla desprotegida en contacto con el intestino hoy no es aceptable. Simplemente hay muchas mallas y técnicas alternativas.
Hemos estudiado estas mallas in vivo por un año [19]. Hallamos que las adherencias se forman dentro de los 7 días y no ocurren de ahí en adelante. Prevenir la formación de las mismas durante este período inicial es la clave para la prevención a largo plazo.
Voeller: En cuanto a esto, las barreras protectoras de la malla son críticas. Soy muy cuidadoso de no traumatizar la barrera. Sin embargo, la penetración en la superficie visceral es, para mí, de mayor importancia que simples adherencias. Los Gore Dualmesh Biomaterials son los únicos productos que impiden este tipo de penetración pero que también tienen un buen crecimiento dentro del peritoneo.
LeBlanc: Se ha dicho que el crecimiento de algunos productos ePTFE es menor que aquel asociado con otros tipos de malla, aunque estos argumentos están basados en datos de estudios de generaciones tempranas de ese producto. Habiendo reoperado a pacientes que tienen Gore Dualmesh Biomaterials, puedo ciertamente atestiguar que su crecimiento es significativo.
Nosotros estudiamos esto en un modelo de conejo. El crecimiento del tejido a los 3 días era más fuerte con el Gore Dualmesh Biomaterial que aquel obtenido con una malla de polipropileno [20].
Voeller: Hay una pseudocápsula debajo de la superficie visceral del Gore Dualmesh Plus Biomaterial que facilita la remoción de la adherencia. Cuando se reopera para remover adherencias, los cirujanos pueden llegar a necesitar ir más profundo de lo anticipado, a través de la adherencia hasta la cápsula, la cual saldrá limpiamente, luciendo casi como el parche original.
LeBlanc: ¿Utilizan mallas biológicas?
Voeller: Si se utiliza para cubrir por encima o por debajo, las mallas biológicas tienen un crecimiento vascular, pero para cubrir un área libre no se sostienen a lo largo del tiempo. En esas reparaciones, yo utilizo un material basado en polipropileno o de poliéster, el cual es más fácil de rescatar si se infecta.
Heniford: Nosotros utilizamos mallas biológicas sólo en un abdomen comprometido cuando tenemos otras pocas opciones y no hemos quedado satisfechos con los resultados obtenidos. Frecuentemente, la dermis humana se estira e incluso se vuelve un saco herniario muy caro o cede completamente. Muchos de estos pacientes requerirán reoperaciones de sus hernias. El producto porcino submucoso ha mostrado, de forma preeliminar, resultados un poco mejores, pero se necesita un mayor seguimiento alejado.
Tratando una infección de la malla
Heniford: ¿Cómo tratan, típicamente, a un paciente que ha desarrollado una herida o una infección en la malla después de una reparación abierta de eventración?
LeBlanc: Primero considero el organismo y el tipo de malla que he usado. Las mallas basadas en polipropileno pueden tratarse más exitosamente que la malla basada en ePTFE, la cual es muy difícil de tratar si se infecta.
Heniford: Concuerdo; es mucho más difícil que la ePTFE se infecte, pero una infección generalizada con esta malla casi siempre requiere la remoción de la misma.
Voeller: Si un paciente sólo tiene un granuloma drenante crónico y una malla de polipropileno, utilizo un cierre asistido con aspiración (vacuum-assisted closure (VAC)) en la herida para limpiar la infección y tratar de salvar la malla. SI hay una infección abscedada, saco cualquier malla. Con estas infecciones, la prótesis ePTFE flota en el pus y puede removerse más rápidamente que la malla de polipropileno.
Heniford: Hemos visto 8 casos de malla ePTFE infectada por S. aureus o SAMR donde solía estar el saco herniario. Hemos podido reducir la infección sobre la malla, evacuar la infección e irrigar la herida. Si la malla está sellada a la pared abdominal en cualquier otro lugar, pondremos un VAC ahí en la malla.
Nosotros les damos a estos pacientes vancomicina endovenosa y cambiamos su VAC cada más o menos 3 días durante 2 a 3 semanas. Cuando los volvemos a llevar al quirófano, vemos frecuentemente tejido de granulación creciendo a través de la superficie corrugada de la malla. Cuando estamos listos, extirpamos las áreas no granuladas de la malla, cosemos esa área de malla con una sutura permanente, colocamos drenajes y cerramos los tejidos cutáneos y subcutáneos sobre la malla y el drenaje en capas. Se continúa con los antibióticos por un total de cerca de 6 semanas.
Con esta técnica, hemos podido salvar todas menos una de esas mallas a largo plazo.
LeBlanc: Ese es un tremendo rescate. Con pequeñas áreas infectadas, yo sólo he extirpado la porción central y cerrado la herida sin usar siquiera un VAC. Algunos de esos pacientes se han recuperado sin un tratamiento adicional. También he hecho una pasta de vancomicina que coloco en la misma ePTFE para sellar la infección.
Cuando no se puede cerrar el defecto después de remover una malla infectada, ¿usarían una malla basada en colágeno o sólo cerrarían la piel y reoperarían más tarde?
Voeller: Yo pondría una malla biológica, pero le diría al paciente que puede ser tan solo una solución temporaria hasta que podamos reparar de forma permanente la hernia.
Reoperar después de la remoción de la malla infectada
LeBlanc: ¿Cómo tratan a un paciente que vuelve para una reparación de hernia 6 a 9 meses después de haberse removido una malla infectada?
Heniford: Aunque faltan datos para respaldarlo, nosotros hemos trazado un plan con nuestros expertos en enfermedades infecciosas para dar minocilina a estos pacientes por 30 días antes de la reoperación si sus mallas fueron infectadas por S. aureus.
Voeller: Yo les digo a mis pacientes que esperar para reoperar mejora su posibilidad de reparación libre de infección, pero que la primera infección los pone en alto riesgo de una segunda.
Heniford: Para los pacientes que tienen cicatrices múltiples en su pared abdominal de numerosas reparaciones de hernia previas, nosotros hacemos una resección de la pared abdominal para eliminar el tejido que creemos puede romperse y causar infección después de cerrar la herida.
Típicamente trabajamos con nuestros cirujanos plásticos y realizamos un tipo de paniculectomía. Aunque en lugar de remover la piel del panículo, hacemos una gran incisión horizontal y sacamos la piel medioabdominal y la grasa subcutánea. Obviamente dejamos la fascia y músculo y removemos la cicatriz. Tiramos hacia arriba de la piel baja del panículo para llenar y cerrar el espacio.
En nuestro último estudio, realizamos esto en más de 30 pacientes con una anatomía abdominal muy difícil. Sólo los fumadores desarrollaron infecciones; para todos los otros pacientes, la resección de la pared abdominal fue exitosa [21].
LeBlanc: ¿Qué malla utilizan para estos pacientes y por cuánto continúan con los antibióticos postoperatoriamente?
Heniford: Los antibióticos postoperatorios no hacen una gran diferencia en las tasas de infección en el paciente estándar. Si se ha limpiado la infección y el cuerpo extraño ha sido removido enteramente, no altero mi selección de malla; uso una malla impregnada con alguna sustancia antimicrobiana.
El futuro de la prevención de infección
LeBlanc: ¿Qué necesitamos hacer mejor para prevenir infecciones y mejorar los resultados de nuestros pacientes?
Heniford: Debemos ser diligentes con respecto a la técnica estéril dentro del campo operatorio. Las hernias grandes y las paredes abdominales complejas son típicamente el resultado de fallas previas o de infecciones de la malla, por lo que prevenir la recidiva y la reoperación es la clave.
LeBlanc: ¿Qué innovaciones tecnológicas anticipan?
Heniford: Creo que las mallas de menor peso pueden disminuir algo el riesgo de infección. Las mallas que usamos actualmente son mucho más fuertes de lo necesario y la masa pura de un cuerpo extraño puede aumentar el riesgo de infección e inflamación crónica [22].
Voeller: Los antimicrobianos actuales cubren muchos organismos, pero nuevos antimicrobianos pueden necesitar destruir más. También veremos mallas que el cuerpo no rechazará tan fácilmente.
Heniford: Las mallas futuras pueden ser parte biológicas y parte permanentes, para que luzcan como el tejido propio del paciente. Cubrir la malla con tejido viviente la esconderá del paciente y de las bacterias y podría prevenir una infección y disminuir la inflamación crónica.
Voeller: El desarrollo de técnicas laparoscópicas para la reparación de eventración fue un gran paso en la prevención de la infección. El siguiente desafío es reducir las tasas de infección en reparaciones abiertas con mejores técnicas y mejores mallas.