Innovaciones en la reparación de la eventración

El uso de malla en la reparación de eventración reduce de forma sustancial las tasas de recidiva; sin embargo, el riesgo de infección se eleva con el uso de prótesis. Las nuevas mallas antimicrobianas y las variantes técnicas han reducido los riesgos de infección, como lo ha hecho la adopción de abordajes laparoscópicos para la reparación de la eventración. En esta sesión de mesa redonda, los expertos discuten ciertas estrategias para controlar los factores de riesgo de infección, técnicas quirúrgicas que optimicen los resultados y técnicas para manejar la infección cuando ésta ocurre.

Impacto del abordaje en el riesgo de infección

LeBlanc: En el nivel más básico, en la reparación herniaria, debemos tratar con el riesgo de la recidiva y de la infección. Teniendo en cuenta estos desafíos, ¿qué factores consideran al seleccionar un abordaje?

Heniford: Usar sólo suturas para cerrar una hernia conlleva un riesgo relativamente bajo de infección (Tabla 1). Pero este tipo de reparación está asociada con un riesgo de recidiva que puede ser del 40% a 50%, o incluso mayor [1,2]. En cambio, el uso de malla reduce sustancialmente la recidiva; sin embargo, en una reparación abierta de hernia, la tasa reportada de infección está entre el 3% y 18% [3-6].
El abordaje laparoscópico reduce tanto las complicaciones de la herida como las infecciones [3,7-13]. En nuestro estudio más reciente de 850 pacientes, el riesgo de infección de la malla fue menor del 0.7% [12]. La baja tasa de recidiva es, de hecho, el beneficio más atractivo de una reparación laparoscópica de eventración.

· TABLA 1: Infección y recidiva: estudios de reparación de eventración usando ePTFE
Voeller: Estoy más preocupado por los factores de riesgo de infección cuando se realiza un procedimiento abierto en un paciente con una hernia grande que implica una gran incisión o malla protésica. La técnica estéril es esencial en ese escenario.

Heniford: Sí, la elevada tasa de infección con reparaciones abiertas de eventraciones grandes resulta tanto del daño tisular infligido durante el procedimientos así como de la piel expuesta, la exposición de la malla a la piel, colección de fluidos, hematomas, etc.

Voeller: Debido a estos hechos, yo realizo principalmente una reparación abierta en casos difíciles que son propensos a requerir un tiempo quirúrgico prolongado y/o que presentan el riesgo de lesión intestinal. También realizo una reparación abierta en aquellos que necesitan o desean una abdominoplastia para llevar sus músculos rectos a la línea media. La pared abdominal funciona mejor con los músculos juntos.

Heniford: Más allá del abordaje, el remedio más efectivo para una infección es la prevención, la cual incluye antibióticos profilácticos, atención impecable a la asepsia, mínima manipulación e introducción cuidadosa de la prótesis y, tal vez, el uso de malla impregnada con antibióticos.

Infección MRSA: controlando los factores de riesgo

LeBlanc: ¿Cuán prevalente es el Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR)?
Heniford: El Staphylococcus aureus y el SAMR son responsables de más del 90% de las infecciones en nuestro hospital. En un estudio reciente, 63% de las infecciones fueron causadas por SAMR en las prótesis [14]. La naturaleza multiresistente a drogas del SAMR hace que estas infecciones sean difíciles, costosas o imposibles de tratar. Las bacterias pueden encapsularse en sí mismas en una “capa de limo” que se adhiere a la prótesis y permanece latente. Es extremadamente difícil matar bacterias que están adosadas a un cuerpo extraño.

Voeller: Mientras que nuestra tasa de infección es baja, el SAMR es responsable de la mayoría de las infecciones.

LeBlanc: Por lo general, veo infecciones en pacientes que han tenido una reparación con malla previa o una infección previa de una malla o en quienes son fumadores. Con las reparaciones laparoscópicas he visto infecciones, especialmente infecciones protésicas tardías, principalmente en pacientes que habían tenido una reparación previa también con malla.

Voeller: Una infección protésica previa es una consideración importante al evaluar riesgo. La bacteria puede permanecer en la herida por un año o más. No creo que los cirujanos aprecien completamente ese hecho.

LeBlanc: Por esto, yo prefiero típicamente esperar para reoperar, si es posible, de 6 a 9 meses.

Heniford: Nosotros les hablamos a nuestros pacientes sobre dejar de fumar o limitar ese hábito antes de una reparación abierta de eventración. Recientemente presentamos un resumen en el Southeastern Surgical Congress mostrando que el fumar era el único factor que predecía la infección de la herida posterior a una laparotomía y reparación de hernia. Nosotros no vemos el riesgo de infección relacionado al fumar con los procedimientos laparoscópicos, por lo que no dudamos en proceder con esa reparación.
También tratamos de reducir el uso de esteroides siempre que sea posible. El buen control de glucosa para pacientes diabéticos también es más importante que lo que solíamos creer.

Pasos preoperatorios para prevenir infección

LeBlanc: ¿Qué pasos preoperatorios toman para prevenir la infección?

Voeller: Yo doy antibióticos preoperatorios y uso cefalosporinas de primera generación.

Heniford: Si un paciente es alérgico a eso, nosotros utilizamos vancomicina o fluoroquinolona. Los antibióticos profilácticos deberían estar circulando de forma previa a la incisión cutánea: si las drogas son administradas mientras se hace la incisión, es muy tarde. Cuando yo realizo una reparación laparoscópica en un paciente grande, usamos 2 gr de cefalosporina de primera generación 30 minutos antes de la incisión. Repetimos 1 gr 2 horas después del comienzo del procedimiento. Utilizo el mismo protocolo para reparaciones abiertas de eventración. La literatura sugiere que no hay necesidad de continuar la administración de forma postoperatoria.
Empleamos afeitadoras eléctricas en lugar de maquinas de rasurar; la incidencia de infección de la herida es más alta en pacientes que han sido rasurados. Los pacientes definitivamente no deberían rasurarse la zona quirúrgica a sí mismos antes de venir al hospital.

LeBlanc: Utilizar cortadoras eléctricas es la tendencia general, aunque algunas personas ya ni siquiera cortan el pelo.

Heniford: A mi todavía me gusta operar con un abdomen desnudo.

LeBlanc: ¿Se preparan en el quirófano?

Voeller: Sí, aunque sería mejor hacerlo en la sala de espera.

Técnicas quirúrgicas para minimizar el riesgo de infección

LeBlanc: Una buena técnica quirúrgica es esencial para prevenir infecciones en la malla. Con la disponibilidad de nuevas mallas antimicrobianas, algunos cirujanos pueden tener una falsa sensación de seguridad. Necesitamos recordar que siempre que la malla sea expuesta a la piel, puede ocurrir una infección.

Voeller: Sí. El manejo y colocación cuidadosos de la malla es crítico. Sea que use un abordaje laparoscópico o abierto, empleó un campo IobanÔ  (3M, St. Paul, Minn) §. Ni el guante de mi mano ni la prótesis tocan la piel desprotegida. El cirujano debería tratar la malla como un injerto vascular.

Heniford: Eso tiene sentido, ya que los patógenos más comunes son los de la piel. Voeller tiene un muy buen punto: yo minimizo el manejo de la prótesis abriéndola justo antes de necesitarla y hago lo que puedo para evitar que toque la piel.
La forma más efectiva de tratar una infección es previniéndola. Los cirujanos necesitan estar atentos a su propia técnica de asepsia y a la de todos en el quirófano.

Voeller: Cuando realizo una reparación abierta, empleo la técnica intraperitoneal de Stoppa. Desarrollo los colgajos cutáneo y subcutáneo y coso la malla a al menos a 5 a 7 cm del borde facial. Cubro la malla con el saco herniario redundante o con fascia. Inserto una prótesis expandida de politetrafluoretileno (ePTFE) únicamente si se que puedo cubrirla adecuadamente con más que sólo tejidos cutáneos y subcutáneos. Si no puedo hacerlo, uso una prótesis de polipropileno o poliéster que pueda recatar más fácilmente si se infecta.
En una gran reparación abierta, la piel no suele ser de buena calidad y puede luego volverse isquémica. La epidermolisis puede ser inevitable. Por lo tanto, la malla debe ser mantenida cubierta siempre que sea posible.

LeBlanc: ¿Utilizan drenajes?

Voeller: Los drenajes pueden introducir bacterias. Frecuentemente veo seromas más grandes con reparaciones abiertas comparados con aquellos que se forman luego de los procedimientos laparoscópicos, por lo que sí dreno heridas abiertas.
Recientemente, comencé a usar un gel de plaquetas, hecho con productos de la sangre del paciente que son separados en un centrifugador especial, luego de reparaciones abiertas. Coloco cerca de 120 cc de ese gel en la herida. Noté una disminución significativa en la cantidad del drenaje en las reparaciones abiertas. Si tiende o no a disminuir la formación de seromas a largo plazo queda por verse.

Heniford: Yo utilizo drenajes en procedimientos abiertos; nunca los uso laparoscópicamente.

LeBlanc: He oído de una técnica laparoscópica en la cual el cirujano hace una incisión en la piel sobre la hernia  y coloca la malla en la hernia. Si se viola la piel protectora sobre la malla de esta manera el riesgo de infección aumentará.

Voeller: Esa técnica también me preocupa. Estaré interesado en ver los datos.

LeBlanc: Todos abogamos por el uso de suturas transfaciales para reducir el riesgo de recidiva [8,15]. ¿Las suturas aumentan el riesgo de infecciones?

Voeller: Nunca he tenido una infección en el sitio de una sutura.

LeBlanc: Tampoco yo. Muchos cirujanos no usan suturas porque es más rápido utilizar un dispositivo de fijación. Algunos se preocupan porque las suturas transfaciales pueden aumentar el dolor. En mi experiencia, esto no ha sido un problema.

Voeller: Desde hace mucho he argumentado a favor del uso de suturas. La penetración de la malla dentro del peritoneo no brinda fijación a la fuerte fascia.

Propiedades de la malla que minimizan la infección

LeBlanc: Cuando comenzamos a realizar reparación laparoscópica de hernia, nosotros empleábamos el Gore Dualmesh Biomaterial original. Cuado el Gore Dualmesh Plus Biomaterial se volvió disponible utilizamos ese (Figura 1). Nuestra tasa de infección sólo era del 2% antes de cambiarnos, pero con los agentes antimicrobianos, nuestra tasa de infección bajó a cerca del 1% [3], de forma similar a los resultados publicados por Heniford [12]. Yo atribuyo la mejora al uso del Gore Dualmesh Plus Biomaterial porque nuestra técnica no ha cambiado de forma significativa.

Heniford: Nosotros evaluamos los agentes antimicrobianos Gore Dualmesh Plus Biomaterial, plata y clorhexidina en varios estudios. En una serie de estudios in vitro e in vivo, infectamos el Gore Dualmesh Plus Biomaterial y la mayoría de las otras mallas disponibles en los Estados Unidos con S. aureus y SAMR [5,16]. Notamos que los antimicrobianos plata y clorhexidina en el Gore Dualmesh Plus Biomaterial mataron tanto al S. aureus como al SAMR de forma muy efectiva. Estos resultados beneficiosos no se observaron con otras mallas [5,16].
En un modelo animal, incluso probamos Gore Dualmesh Plus Biomaterial infectado en comparación con el peritoneo propio del animal utilizado como malla. Nos sorprendimos bastante al hallar que el Gore Dualmesh Plus Biomaterial era menos susceptible a la