Status Epiléptico Convulsivo Generalizado (Parte I)

Resumen

El status epiléptico tiene una alta morbimortalidad . En años recientes se han propuesto cambios en la definición tanto del status epiléptico como del status epiléptico refractario. Estos cambios permiten realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz y eficaz. Los mejores estudios disponibles apoyan el uso de lorazepam como agente farmacológico de primera línea y la fenitoína como tratamiento de segunda línea. Los casos refractarios a estas intervenciones son candidatos para el tratamiento con un bolo de midazolam, pentobarbital o propofol seguido por infusión continua. 

Introducción

El status epiléptico (SE) es una emergencia médica que tiene una alta morbimortalidad.  Como en el infarto agudo de miocardio o cerebral, el tiempo es crítico y las intervenciones tardías reportan peores resultados relacionados con retrasos en el manejo de esta enfermedad. Varios estudios bien diseñados han confirmado la ventaja del tratamiento agresivo y temprano con benzodiazepinas en el manejo del status epiléptico.2,3 El SE que persiste a pesar del tratamiento agresivo con un agente de primera línea, sea benzodiazepina con fenitoína o sin fenitoína es llamado status epiléptico refractario (SER) y es una indicación para una dosis de los siguientes anestésicos: midazolam, propofol, o pentobarbital. La tendencia hacia el manejo agresivo y precoz del SER ha creado cierta incertidumbre sobre el papel farmacológico del fenobarbital. Aunque sea eficaz para el tratamiento del SE, la ventaja terapéutica comparado con otros tratamientos es cuestionada.44 El fenobarbital continúa siendo una opción únicamente cuando las otras terapias de primera línea no están disponibles o están contraindicadas. Generalmente, no esta recomendado usar fenobarbital cuando las terapias de primera línea fallan antes de continuar a los tratamientos para el status epiléptico refractario presentado en este artículo.4

Definiciones

La definición de el status epiléptico ha variado durante los últimos años. En términos generales, el SE constituye la actividad convulsiva prolongada que sobrepasa los mecanismos compensadores requeridos para mantener la homeostasis.

El grupo de trabajo de la Fundación Americana de Epilepsia define el SE como un episodio convulsivo que dura 30 minutos o dos episodios convulsivos o más no separados por una recuperación plena del conocimiento entre episodios.5

El tiempo es el punto de controversia, algunos definen el periodo de tiempo entre 5-10 minutos lo cual permite acortar el tiempo de inicio del tratamiento con la esperanza de mejorar el resultado.6 Recientemente el estudio llamado Tratamiento Prehospitalario del Status Epiléptico (PHTSE) definió el SE como la actividad convulsiva que continua por mas de 5 minutos3; y el Grupo Cooperativo de la Administración de Veteranos en el Tratamiento del Status Epiléptico usó una definición que describe el SE como la actividad convulsiva continua por 10 minutos, o más de 2 convulsiones sin la recuperación plena de conocimiento entre convulsiones.7

El SE puede resultar de un acontecimiento nuevo, agudo o de un fenómeno crónico, ver la Tabla 2. Las causas agudas incluyen anormalidades metabólicas, infecciones, intoxicaciones, y eventos vasculares. Las convulsiones sintomáticas crónicas están más probablemente relacionadas con lesiones del sistema nervioso central, por ejemplo, trauma cerebral, anoxia, o infartos cerebrales. En la mayor parte de estudios sobre la frecuencia del status epiléptico, hasta el 50% de pacientes no tienen ninguna historia previa de convulsiones.
 
En general, los pacientes que mas frecuentemente son reconocidos en la sala de emergencia en SE son aquellos que presentan convulsiones generalizadas. Éstos pueden ser ataques generalizados primarios o ataques generalizados secundarios, pero en términos de la estabilización, diagnósticos y tratamiento, se manejan igualmente. Es importante recordar que después de iniciado el tratamiento con benzodiazepinas, los movimientos tónicos-clónicos pueden ser atenuados y dificultar su reconocimiento clínico.

Frecuencia y Morbimortalidad

La frecuencia del status epiléptico entre la población general se extiende entre 8 a 41 casos por 100,000.1,8 La tasa de mortalidad en adultos es de 10 a 40 %.9,10 La alta morbimortalidad está relacionada con la etiología subyacente, por ejemplo, hemorragia subaracnoidea, y lesiones  cerebrales secundarias a patolgía preexistentes. La mortalidad a los 10 años después de un primer episodio de status epiléptico es 2.8 veces mayor que la población general.11

Las morbimortalidad aumenta proporcionalmente al tiempo que el paciente continúe en SE convulsivo; se piensa que es debido a la causa primaria del estado convulsivo como a las consecuencias sistémicas: hipoxia, acidosis metabólica, hipertermia, e hipoglucemia.12 Éstos pueden contribuir al desarrollo de arritmias cardíacas, rabdomiolisis, edema pulmonar, y CID (Coagulación Intravascular Diseminada).13 Modelos en animales y estudios clínicos demuestran que las convulsiones prolongadas son más difíciles de tratar.14,15 En un estudio, pacientes medicados durante la primer hora del comienzo de la actividad convulsiva tenían una probabilidad de finalizarla de un 80% contra una probabilidad de finalizarla de un 40-50 % en  pacientes donde la terapia fue iniciada después de dos o más horas.13

Estabilización Inicial

El médico de emergencia debe asegurar la oxigenación y el acceso intravenoso, obtener estudios diagnósticos, e iniciar intervenciones farmacológicas.

La oxigenación puede ser monitoreada con el oxímetro de pulso.  Si en cualquier momento, la respiración parece estar comprometida, la intubación con secuencia rápida de drogas (ISRD) es recomendada usando lidocaína como el agente farmacológico durante el pretratamiento, seguido por succinilcolina, como agente paralizante. Se debe considerar la adición de un protector bucal para prevenir la oclusión del tubo endo traqueal (TET) si las convulsiones reaparecen una vez finalizada la parálisis neuromuscular. 

El uso de bloqueantes neuromusculares de duración intermedia o larga están contraindicados a menos que este disponible un  EEG “bedside” (monitorear la evolución del paciente). Parálisis Muscular prolongada (bloqueo Neuromuscular ) puede retardar el diagnóstico de actividad eléctrica persistente. Mientras el vecuronio puede mantener al paciente sin actividad muscular, la actividad eléctrica persistente puede causar daño cerebral.16 Se postula que se debe secundariamente a la liberación de aminoácidos excitatatorios y al infl