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Una patología con alta morbimortalidad | 30 AGO 06
Status Epiléptico Convulsivo Generalizado (Parte I)
IntraMed inicia la publicación de artículos destacados de la Revista Argentina de Emergencias. Autores del más alto nivel internacional abordan temas de la mayor trascendencia.
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Autor: Andy Jagoda Fuente: Revista Argentina de Emergencias 
INDICE:  1. Una guía para la intervención en Emergencias | 2. Acerca de la Revista Argentinade Emergencias | 3. Referencias Bibliograficas | Versión PDF
Una guía para la intervención en Emergencias


Resumen

El status epiléptico tiene una alta morbimortalidad . En años recientes se han propuesto cambios en la definición tanto del status epiléptico como del status epiléptico refractario. Estos cambios permiten realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz y eficaz. Los mejores estudios disponibles apoyan el uso de lorazepam como agente farmacológico de primera línea y la fenitoína como tratamiento de segunda línea. Los casos refractarios a estas intervenciones son candidatos para el tratamiento con un bolo de midazolam, pentobarbital o propofol seguido por infusión continua. 


Introducción

El status epiléptico (SE) es una emergencia médica que tiene una alta morbimortalidad.  Como en el infarto agudo de miocardio o cerebral, el tiempo es crítico y las intervenciones tardías reportan peores resultados relacionados con retrasos en el manejo de esta enfermedad. Varios estudios bien diseñados han confirmado la ventaja del tratamiento agresivo y temprano con benzodiazepinas en el manejo del status epiléptico.2,3 El SE que persiste a pesar del tratamiento agresivo con un agente de primera línea, sea benzodiazepina con fenitoína o sin fenitoína es llamado status epiléptico refractario (SER) y es una indicación para una dosis de los siguientes anestésicos: midazolam, propofol, o pentobarbital. La tendencia hacia el manejo agresivo y precoz del SER ha creado cierta incertidumbre sobre el papel farmacológico del fenobarbital. Aunque sea eficaz para el tratamiento del SE, la ventaja terapéutica comparado con otros tratamientos es cuestionada.44 El fenobarbital continúa siendo una opción únicamente cuando las otras terapias de primera línea no están disponibles o están contraindicadas. Generalmente, no esta recomendado usar fenobarbital cuando las terapias de primera línea fallan antes de continuar a los tratamientos para el status epiléptico refractario presentado en este artículo.4

Definiciones

La definición de el status epiléptico ha variado durante los últimos años. En términos generales, el SE constituye la actividad convulsiva prolongada que sobrepasa los mecanismos compensadores requeridos para mantener la homeostasis.

El grupo de trabajo de la Fundación Americana de Epilepsia define el SE como un episodio convulsivo que dura 30 minutos o dos episodios convulsivos o más no separados por una recuperación plena del conocimiento entre episodios.5

El tiempo es el punto de controversia, algunos definen el periodo de tiempo entre 5-10 minutos lo cual permite acortar el tiempo de inicio del tratamiento con la esperanza de mejorar el resultado.6 Recientemente el estudio llamado Tratamiento Prehospitalario del Status Epiléptico (PHTSE) definió el SE como la actividad convulsiva que continua por mas de 5 minutos3; y el Grupo Cooperativo de la Administración de Veteranos en el Tratamiento del Status Epiléptico usó una definición que describe el SE como la actividad convulsiva continua por 10 minutos, o más de 2 convulsiones sin la recuperación plena de conocimiento entre convulsiones.7

El SE puede resultar de un acontecimiento nuevo, agudo o de un fenómeno crónico, ver la Tabla 2. Las causas agudas incluyen anormalidades metabólicas, infecciones, intoxicaciones, y eventos vasculares. Las convulsiones sintomáticas crónicas están más probablemente relacionadas con lesiones del sistema nervioso central, por ejemplo, trauma cerebral, anoxia, o infartos cerebrales. En la mayor parte de estudios sobre la frecuencia del status epiléptico, hasta el 50% de pacientes no tienen ninguna historia previa de convulsiones.
 
En general, los pacientes que mas frecuentemente son reconocidos en la sala de emergencia en SE son aquellos que presentan convulsiones generalizadas. Éstos pueden ser ataques generalizados primarios o ataques generalizados secundarios, pero en términos de la estabilización, diagnósticos y tratamiento, se manejan igualmente. Es importante recordar que después de iniciado el tratamiento con benzodiazepinas, los movimientos tónicos-clónicos pueden ser atenuados y dificultar su reconocimiento clínico.

Frecuencia y Morbimortalidad

La frecuencia del status epiléptico entre la población general se extiende entre 8 a 41 casos por 100,000.1,8 La tasa de mortalidad en adultos es de 10 a 40 %.9,10 La alta morbimortalidad está relacionada con la etiología subyacente, por ejemplo, hemorragia subaracnoidea, y lesiones  cerebrales secundarias a patolgía preexistentes. La mortalidad a los 10 años después de un primer episodio de status epiléptico es 2.8 veces mayor que la población general.11

Las morbimortalidad aumenta proporcionalmente al tiempo que el paciente continúe en SE convulsivo; se piensa que es debido a la causa primaria del estado convulsivo como a las consecuencias sistémicas: hipoxia, acidosis metabólica, hipertermia, e hipoglucemia.12 Éstos pueden contribuir al desarrollo de arritmias cardíacas, rabdomiolisis, edema pulmonar, y CID (Coagulación Intravascular Diseminada).13 Modelos en animales y estudios clínicos demuestran que las convulsiones prolongadas son más difíciles de tratar.14,15 En un estudio, pacientes medicados durante la primer hora del comienzo de la actividad convulsiva tenían una probabilidad de finalizarla de un 80% contra una probabilidad de finalizarla de un 40-50 % en  pacientes donde la terapia fue iniciada después de dos o más horas.13

Estabilización Inicial

El médico de emergencia debe asegurar la oxigenación y el acceso intravenoso, obtener estudios diagnósticos, e iniciar intervenciones farmacológicas.

La oxigenación puede ser monitoreada con el oxímetro de pulso.  Si en cualquier momento, la respiración parece estar comprometida, la intubación con secuencia rápida de drogas (ISRD) es recomendada usando lidocaína como el agente farmacológico durante el pretratamiento, seguido por succinilcolina, como agente paralizante. Se debe considerar la adición de un protector bucal para prevenir la oclusión del tubo endo traqueal (TET) si las convulsiones reaparecen una vez finalizada la parálisis neuromuscular. 

El uso de bloqueantes neuromusculares de duración intermedia o larga están contraindicados a menos que este disponible un  EEG “bedside” (monitorear la evolución del paciente). Parálisis Muscular prolongada (bloqueo Neuromuscular ) puede retardar el diagnóstico de actividad eléctrica persistente. Mientras el vecuronio puede mantener al paciente sin actividad muscular, la actividad eléctrica persistente puede causar daño cerebral.16 Se postula que se debe secundariamente a la liberación de aminoácidos excitatatorios y al influjo de calcio. 

El acceso intravenoso es mejor asegurarlo con una solución que no contenga dextrosa ya que esta precipitará la fenitoína al ser administrado simultáneamente (fosfenitoína puede ser administrado con soluciones de dextrosa sin peligro). Realice el control de la glucemia inmediatamente y administre un bolo de dextrosa si el nivel es menor a  80 mg/dL. Si la determinación de glucosa rápida no es disponible (tira reactiva), administre 50 ml de dextrosa 50% IV en adultos, o 2 ml/kg de dextrosa 25% en niños. Tiamina, 100 mg, esta recomendada con el bolo de dextrosa en pacientes que parecen desnutridos o que aparentan abusar del alcohol. Cuando sospeche la presencia de infección, considere el uso temprano de antibióticos empíricos, esto evitará retrasar la estabilización del paciente (Tomografía Computarizada y en la realización de una punción lumbar). Igualmente, la administración de carbón de activado, 1 gm/kg, y piridoxina son consideraciones en casos donde se sospecha un cuadro de intoxicación, ver el artículo “Convulsiones Relacionadas a Drogas”.

Convulsiones durante el tercer trimestre del embarazo, hay que pensar en eclampsia. Se debe iniciar terapia IV  con sulfato de magnesio. Un estudio que compara el uso del sulfato de  magnesio con diazepam y fenitoína para las convulsiones eclámpticas mostró una clara ventaja del tratamiento con magnesio, ver el artículo en “Convulsiones en el Embarazo”.17

Pruebas Diagnósticas

Estudios de laboratorio:
Una vez asegurado el acceso intravenoso, se debe solicitar estudios en sangre para dosar electrólitos, calcio, magnesio, glucosa, urea, creatinina, y función hepática. La hipomagnesemia debería ser sospechada en el paciente hipokalémico. Si el paciente toma una medicación antiepiléptica en estudio (MAE), estos niveles deberían ser enviados y dosados. Dosaje de niveles en sangre de etanol, aspirina, acetaminofeno y antidepresivos triciclicos debería ser considerado en pacientes de alto riesgo, también una muestra de orina para las drogas de abuso (aunque estos niveles con la mayor probabilidad no influyan en el manejo agudo del paciente con SE).

Punción lumbar (PL): Se debe considerar seriamente la realización de PL en pacientes sin  historia de convulsiones previa y cuando se considera causas infecciosas o  la presencia de hemorragia subaracnoidea. La prioridad principal es iniciar la terapia farmacológica adecuada para controlar las convulsiones.  Recuerde que la realización de PL o estudios neurológicos nunca debe retardar la administración de ATB cuando considera que la causa es infecciosa.

El status epiléptico puede inducir fiebre como la presencia de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) dificultando el diagnóstico18 Lo mas prudente es empezar con el tratamiento antiinfeccioso lo mas rápido posible sin esperar los resultados del cultivo de LCR u otras pruebas diagnósticas.

Neuroimagenes: Una tomografía computarizada (TC) sin contraste debería ser considerada en todos los pacientes sin una historia previa de convulsiones una vez que se halla logrado la estabilización inicial. Como se presentará en las siguientes secciones, hay situaciones donde los bloqueantes neuromusculares (BNM) de duración de acción intermedia o larga pueden ser usados para controlar la actividad muscular y facilitar la exploración con TC. Esto sólo debería ser realizado después del uso agresivo de fármacos antiepilépticos, el BNM debería tener una  duración de acción  lo mas corta posible, por ejemplo, rocuronio 1 mg/ kg.

El uso del Electroencefalograma (EEG): El EEG realmente tiene un papel limitado en el diagnóstico agudo del estado epiléptico convulsivo y realmente no está disponible en las primeras horas después de la presentación clínica. Aunque hasta el 80 % de centros médicos reportaron tener EEG emergentes continuamente disponibles, el resultado de la revisión mostró una baja tasa de respuesta y aquellos que lo tienen su tiempo promedio de repuesta fue de 3-4 horas hasta 24 horas.19 Además de ayudar en el diagnóstico, el EEG puede ayudar para monitorear la farmacoterapia y la posible repetición de convulsiones. Un estudio relató que el 48 % de pacientes continuo presentando convulsiones electrográficas medidas por EEG durante el período de 24 horas después de  iniciada la farmacoterapia para el SE.20 Estos pacientes no tenían ningún signo clínico de actividad muscular, lo que sugiere un estado epiléptico persistente, solamente demostraron actividad en el EEG. 

Andy Jagoda, M.D., FACEP, Profesor y Vice Chair, Departamento de Medicina de Emergencia, Mount Sinai Escuela de Medicina, Nueva York, NEW YORK
Diego Caivano, M.D., Departamento de Medicina de Emergencia, Monta Escuela de Sinaí de Medicina, Nueva York, NEW YORK

Dirección para correspondencias
Diego Caivano, M.D., One Gustave L. Levy Place, Box 1620
New York, NY 10029

Tabla 1: Conceptos Claves

·  La definición formal de status epiléptico usando un marco de tiempo de 30 minutos no es una definición operacional; el tratamiento de una convulsión epiléptica no debería ser retrasado más de 5-10 minutos.

·  El manejo de convulsiones debería incluir: una muestra inicial de sangre para medir la glucosa rápidamente, oxigenación adecuada, y sospecho de intoxicación o de infección. 

·  La terapia de primera línea para el status epiléptico incluye lorazepam IV (0,1 mg/kg) o diazepam (0.2mg/kg). Si diazepam es usado, debería ser inmediatamente seguido por una dosis de carga de fenitoína o de fosfenitoína.

·  El status epiléptico refractario es diagnosticado después del fracaso de la terapia de primera línea y el subsiguiente tratamiento debería ser guiado por protocolo: la decisión de cual medicación secundaria se debe usar depende en la disponibilidad, capacidad de cada sala de emergencia, y del estado hemodinámico de cada paciente.

·  Los tratamientos recomendados para el status epiléptico refractario incluyen: perfusión de Midazolam (bolo de 0,2 mg/kg seguido por una infusión de 0,05-2,0 mg/kg/hr); de pentobarbital (bolo de 3-15 mg/kg empujado despacio (con monitoreo hemodinámico) seguido por una infusión de 0,5-10,0 mg/kg/hr; propofol (bolo de 3-5 mg/kg, seguido por una infusión de 1-15 mg/kg/hr)

·  En pacientes que estuvieron en SE, se debería considerar un EEG para demostrar que toda actividad epiléptica se haya terminado.

Tabla 2. Causas de Status Epiléptico

Infeccioso
Meningitis
Encefalitis
Absceso cerebral
Vascular
Infarto cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Hematoma de Subdural y Epidural
Vasculitis
Metabólico
Hiponutremia
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Tóxico
Cocaína, grieta
Triciclicos
Anticolinergicos
Isoniazid
Alcohol
Tumores
Eclampsia

* Revista Argentina de Emergencias (suscripción)

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