Decisiones clínicas con respecto a la obturación del sistema de conductos radiculares

Introducción

La sabiduría convencional ha sostenido tradicionalmente que, siendo todos los procedimientos iguales, no importa qué material de obturación se coloque en el sistema de conductos radiculares. El viejo refrán “lo que sacas o eliminas es más importante que lo que pones” fue el pensamiento dominante en un grado significativo. Tal declaración fue seguida a menudo y alentada con declaraciones como “puedes poner los desechos de pájaro en los canales de la raíz” y los pacientes se curarían si la limpieza  y la conformación fueron ideales. Un concepto del proceso del tratamiento de conducto era que la instrumentación y la irrigación eran primarias y la obturación era de importancia secundaria.

Con la gutapercha como  única alternativa para la obturación, en estas declaraciones resultaban en parte verdaderas. La gutapercha no tiene ninguna capacidad de unión con el sellador, con las paredes del conducto y tampoco tiene la capacidad inherente de sellar los canales. La literatura de Endodoncia deja claro que los microbios colocados en contacto con la gutapercha (con o sin el sellador) migrarán a través de los canales si se les da el tiempo suficiente. Dicho de otro modo: la gutapercha es totalmente dependiente del sellado coronal que proporcione una barrera a la migración apical de bacterias, esencialmente para resistir la microfiltración. Con el advenimiento de la obturación adhesiva el mundo de la endodoncia ha cambiado, ahora sí importa el tipo de material de obturación que se usa en los conductos.

Desarrollo

Discutiremos la función de un material de obturación y su relación con la contaminación bacteriana dentro del sistema de conductos de la raíz. El papel vital de un material de obturación dentro del sistema de conductos se puede resumir en tres funciones:

1) Evitar la supervivencia de la mayoría de las bacterias.

2) Detener la afluencia del fluido proveniente de los tejidos periapicales que provienen  de las bacterias que han sobrevivido en el sistema de conductos de la raíz.

3) Actuar como barrera previniendo la reinfección de los conductos de la raíz, es decir, proporcionar un sellado coronal y apical.

Es importante mencionar brevemente que es axiomático (según lo divulgado en la literatura de Endodoncia) que no hay una única manera de lograr de forma consistente  conductos libres de bacterias. Esto ensambla  con el primero de los principios acerca de las funciones enumeradas más arriba: impedir la supervivencia de la mayoría de las bacterias. Es decir: persistirán bacterias dentro del sistema de conductos de la raíz en un cierto nivel, incluso con los procedimientos de limpieza y conformación más diligentes. Mientras que esto puedo parecerse a una licencia de atención limitada a la limpieza del canal (además de crear una excelente conformación del canal), nada podría estar más lejos de la verdad. El control bacteriano (asepsia creada a través de la irrigación apropiada y de la preparación mecánica) es esencial para el éxito clínico. Es decir que la reducción de las bacterias dentro de los conductos a los niveles más bajos posibles es esencial para una correcta evolución.

¿Cómo se logra este control microbiano? Pese a que una discusión comprensiva de este tema requeriría un libro de texto, varios puntos pueden ser destacados. Es  importante distinguir que la limpieza es afectada por el contenido del canal en el momento en que el caso clínico se comienza a tratar. Los dientes necróticos tienen un pronóstico clínico menos favorable que los dientes vitales. Mientras que las implicaciones de esto no se pueden tratar detalladamente resulta suficiente decir que hay evidencia de que los dientes necróticos y los  retratamientos se tratan preferentemente en dos visitas con una preparación provisoria de hidróxido de calcio para lograr la limpieza  lo mejor posible aparte de los dos factores enumerados abajo:

1) Irrigación copiosa: La elección de un régimen ideal de irrigación, depende de la interpretación individual de los clínicos de la literatura endodóntica  que se relaciona con el control microbiano. Para el autor, es una combinación de hipoclorito de sodio al 5.25%, de chlorhexidina al 2% (productos dentales Vista, Racine, WI, E.E.U.U.), y de SmearClear (SybronEndo, Orange, CA, E.E.U.U). El Smearclear se utiliza para abrir los túbulos dentinarios y limpiar  la capa de barro dentinario para la aplicación de la obturación adhesiva de RealSeal (SybronEndo, Orange, CA,  E.E.U.U). SmearClear es el último irrigante utilizado para  facilitar la adhesión óptima de los canales. El hipoclorito del sodio se utiliza para limpiar a groso modo y disolver el contenido pulpar. La Clorhexidina es aproximadamente equivalente al hipoclo