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02 AGO 06 | Fístula colónica
¿Qué novedades hay en el tratamiento de la fístula colónica?
Las innovaciones como los adhesivos tisulares, los stents y los biomateriales, están cambiando el paradigma para el manejo de la fístula colónica.

Rombeau JL, Fong J.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi
Contemporary Surgery, Vol. 62, N° 6, June 2006
 
ÍNDICE 
Desarrollo
Bibliografía
Desarrollo

El cirujano general se enfrenta con varios desafíos terapéuticos cuando el paciente presenta una fístula colónica. Dado que la fístula puede ocasionarse por una variedad de etiologías – enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía, radiación, trauma y malignidad – el cirujano debe ser un experto en las alternativas terapéuticas.

La diverticulitis es una de las causas más comunes; 2% de estos pacientes desarrollan fístula, 17%-27% de los cuales necesitan cirugía [1]. Estas fístulas varían en cuanto a la localización, severidad y síntomas. Las recidivas plagan las terapias tradicionales, haciendo del tratamiento de una fístula un desconcertante problema médico y quirúrgico.
Afortunadamente, hoy en día, el cirujano tiene más opciones de tratamiento. Innovaciones tales como los adhesivos tisulares, stents y biomateriales ofrecen nuevas posibilidades al manejo tradicional, aunque la información que respalda esto es un poco débil. Se ha probado que la laparoscopía, la mayor innovación en tratamiento operatorio, es segura y ha mejorado la cosmética, aunque han estado faltando adecuados ensayos clínicos controlados.

Este reporte discute los tipos mayores de fístulas colónicas, sus diagnósticos y tratamientos, y enfatiza terapias y tratamientos nuevos y emergentes.

Fístula Colocutánea

Diagnóstico

Un tracto fistuloso entre la piel y el colon típicamente resulta en un bajo débito (< 500 ml/día) y se origina en el escenario de las filtraciones anastomóticas, anastomosis con infección aguda o derrame fecal y trauma colónico. Las anormalidades electrolíticas y la irritación cutánea son raras en este escenario, pero la infección puede afectar el buen estado de salud del paciente.



1. FIGURA 1: Fístula colocutánea. La fístula se desarrolla a través del músculo y de la dermis cuando el colon inflamado se adhiere a la pared abdominal (Ilustración de Rich LaRocco).

Tratamiento inicial

El tratamiento tradicional es un abordaje conservador que consiste en una dieta de bajos residuos y observación cuidadosa. Una fístula colocutánea típicamente se cierra de forma espontánea con este tratamiento. Cuando falla el tratamiento conservador, los autores han recomendado resección de la parte involucrada del colon [2].

El tratamiento inicial incluye control de la infección y contención del débito. Una enfermera especializada en el manejo de ostomías es útil en la prevención de la excoriación cutánea
La fístula colocutánea ha sido vinculada con complicaciones infecciosas como los abscesos intra-abdominales. El drenaje radiológico de los abscesos o las colecciones intraabdominales a menudo suele facilitar el cierre de la fístula.

Tiempo de espera no operatorio

Una fístula colocutánea se origina típicamente de forma postoperatoria, pero esto agrega otras consideraciones para una operación. La respuesta del cuerpo a la cirugía abdominal mayor suele incluir una densa reacción fibrótica peritoneal a las 3-8 semanas postoperatorias, por lo que se recomienda evitar la cirugía en ese período, a menos que surja una complicación que amenace la vida.

Este período de espera no operatorio provee una ventana para el ensayo de la terapia conservadora. Los reportes han mostrado tasas en descenso de recidiva cuando aumenta el tiempo desde el comienzo de la fístula [3].

Otras consideraciones como el síndrome del intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal o movilización inadecuada del intestino pueden hacer de la resección una opción menos favorable. Se puede considerar la escisión y el cierre de la fístula solamente o una resección segmentaria en cuña en esos pacientes, aunque la posibilidad de recidiva sigue siendo alta.

Papel de selladores de fibrina

Los adhesivos tisulares selladores de fibrina son los mejor estudiados entre las terapias innovadoras desarrolladas en respuesta a las altas tasas de recidiva (Tabla 1). El primero de estos productos, Tisseel (Baxter Healthcare Corp., Deerfield, IL) derivado de un pool de plasma, recibió la aprobación de la FDA (Food and Drug Administration) en 1998.
Basados en la cascada normal de la coagulación, estos selladores crean una matriz fibrinosa que puede permitir la curación natural. Los selladores de fibrina cerraron todas las fístulas en una serie de 4 pacientes, incluyendo dos con fístula en un reservorio en J, uno con fístula colocutánea y uno con una fístula rectocutánea [4].

Un ensayo randomizado y controlado en 13 pacientes con una fístula de bajo débito mostró una mejora significativa en la curación con el sellador de fibrina y tratamiento conservador comparado con la terapia conservadora sola. El ensayo de los autores no reportó complicaciones o recidivas después de un año de seguimiento alejado [5]. Series de casos adicionales han mostrado que los médicos pueden utilizar el sellador de fibrina de forma endoscópica para tratar una filtración anastomótica posterior a una resección anterior baja y fístulas fecales posteriores a una apendicectomía [6].

Los investigadores también han utilizado selladores de fibrina como substratos para la entrega de droga. La idea de combinar antibióticos con tejido adhesivo para controlar la infección y acelerar la curación es interesante, pero sigue estando sin corroborar. Un estudio de 50 pacientes con fístula tratados con sellador y cefoxitina intra-adhesivo (Mefoxin, Merck & Co, Inc, Whitehouse Station, NJ) versus sellador y cierre quirúrgico no mostró un beneficio clínico significativo [7].

Uso de Biomateriales

El uso de submucosa de intestino delgado porcino es otra terapia innovadora. Como los selladores de fibrina, este biomaterial acelular provee un sostén para el crecimiento tisular. En una pequeña serie, este método trató exitosamente fístulas que habían desafiado al manejo conservador por 2 meses [8].

En esta serie, 2 pacientes que desarrollaron una fístula enterocutánea después de una cirugía abdominal fueron colocados bajo nutrición parenteral total y reposo intestinal por 2 meses. La terapia conservadora redujo el débito de la fístula, pero el drenaje persistió.
Al primer paciente le colocaron la submucosa intestinal bajo fluoroscopía, al segundo en la cama. El primer paciente comenzó con una dieta regular 2 días después del procedimiento y desarrolló fiebre postoperatoria y obstrucción del intestino delgado, y fue tratado con sonda nasogástrica al tercer día. Este paciente reanudó la dieta normal y no tuvo recidiva fistulosa después de los 7 meses.

Al segundo le reemplazaron la cubierta de submucosa intestinal por una nueva cubierta al día siguiente y después de 12 meses aún seguía sin débito fistuloso. Ambos toleraron la dieta regular en el momento del alta [8].

Recomendaciones para la fístula colocutánea

• El manejo conservador, incluyendo reposo intestinal o dieta baja en residuos y control de la infección, es aún el primer principio terapéutico en el tratamiento de la fístula colocutánea.
• La operación está indicada en el paciente en quien el ensayo de tratamiento conservador ha sido inefectivo.
• Si el paciente requiere una operación, la técnica es la clave para reducir la posibilidad de recidiva. La resección del sector de colon involucrado o la revisión de la anastomosis es el gold standard.
• Considerar un ensayo con adhesivo tisular sellador de fibrina con dieta continua baja en residuos y control de la infección. En este escenario, los selladores de fibrina típicamente mejoran los síntomas en menos de una semana [4,5].
• Resección y cierre, o resección en cuña de la fístula es otra opción. Recomendamos este abordaje para el paciente con comorbilidades significativas, riesgo aumentado de síndrome de intestino corto, o si las adherencias por operaciones previas hacen difícil o peligrosa la movilización de las porciones comprometidas del intestino.


Fístula colovesical

La fístula colovesical es la fístula más común de la diverticulitis complicada y es dos veces más frecuente en los hombres que en las mujeres [9]. Otras etiologías incluyen cáncer de colon y vejiga.

Los síntomas incluyen frecuencia urinaria, neumaturia, fecaluria y dolor abdominal. Esta fístula puede también presentarse con signos sistémicos de infección. Una masa palpable pélvica o abdominal es poco común.

Herramientas emergentes de diagnóstico

La cistoscopía, el estándar previo para el diagnóstico, ha cedido su lugar ante la tomografía computada de triple contraste. Esta última modalidad ha probado ser útil para el diagnóstico en un 90% de pacientes versus 35%-45% para la cistoscopía sola [1].
La cistoscopía  sigue siendo importante para determinar la proximidad de la fístula al trígono. Una proximidad cercana demanda una consulta urológica. La cistoscopía también provee la oportunidad para hacer una biopsia de una potencial malignidad y es un medio para insertar los stents ureterales.

La enema de bario y la cistoscopía son modalidades diagnósticas pobres para la fístula colovesical, pero pueden brindar información adicional sobre el curso de la fístula que podría ayudar en la planificación de la operación [10].

La reconstrucción por TC tridimensional puede ser prometedora. Esta modalidad puede dar una descripción más detallada del curso y de las relaciones anatómicas de una fístula compleja y ayudar a prevenir complicaciones operatorias de estructuras contiguas [11].

Cuándo operar

Con una morbilidad de hasta un 45%, tratar una fístula colovesical es todo un desafío [12]. La cirugía debe considerarse cuidadosamente. Las reparaciones en una sola etapa, de multi-etapas, abiertas y laparoscópicas han sido bien documentadas. Ninguna evidencia ha probado que la reparación multi-etapa es mejor que el abordaje en una sola etapa.

El estándar de cuidado es la resección de la fístula y la reparación primaria de la vejiga. Ciertos reportes recientes han enfatizado la importancia de la resección tanto de la fístula como de la estenosis colorrectal asociada junto con el drenaje de la vejiga. Este abordaje no resultó en recidivas dentro de un seguimiento alejado de 5 años en 19 pacientes [12].
Una maniobra quirúrgica importante es interponer tejido, como el epiplón, entre la sutura colónica y la de la vejiga. Esto evita el contacto entre las líneas de sutura, lo cual suele llevar a la recidiva de la fístula.

Se ha reportado una morbilidad similar en una sigmoidectomía laparoscópica y abierta para fístulas colovesicales producidas por una enfermedad diverticular no complicada [13]. Un reciente ensayo randomizado y controlado mostró que la colectomía laparoscópica no proveyó un beneficio significativo en el resultado clínico, calidad de vida o duración de la estadía versus la resección abierta [14].

Recomendaciones para la fístula colovesical

• La TC es lo mejor para el diagnóstico de una fístula colovesical. Reservar otras modalidades para casos más complicados que demanden mayores detalles anatómicos.
• Realizar colonoscopía y cistoscopía para descartar enfermedad maligna y para ayudar en la inserción de stents ureterales.
• Una operación puede prevenir las infecciones persistentes del tracto urinario y la sepsis potencialmente fatal [12].
• La operación debería incluir la resección del intestino enfermo, la estenosis distal e interponer epiplón entre las líneas de sutura. Los pacientes con enfermedad maligna requieren una resección más amplia para lograr márgenes negativos.
• Consultar a un urólogo para la colocación de catéteres ureterales si la fístula está cerca del trígono o si se espera remover una porción substancial de la vejiga.

Fístula Colovaginal
Signos y Síntomas

La fístula colovaginal típicamente se presenta con descarga vaginal persistente que no responde a terapias convencionales. Otros síntomas incluyen el pasaje de heces o gas por la vagina.

Los signos sistémicos de infección son raros. Una abertura fistular es vista o palpada en el 75% de las pacientes [1]. La enfermedad diverticular es la causa más común, pero el diagnóstico diferencial debería considerar otras causas. Estas incluyen malignidad, enfermedad inflamatoria del intestino, cirugía, radiación y trauma.

La paciente típica con fístula colovaginal ha tenido una histerectomía brindando, de esta manera,  una mayor contigüidad entre el colon sigmoideo y la vagina.

Diagnostico de la fístula colovaginal

La enema de bario es la herramienta diagnóstica primaria a pesar de su precisión en sólo 35%-50% de las pacientes [1]. Los médicos también usan comúnmente la TC, la cual ha agregado el beneficio de poder demostrar las características asociadas, tales como diverticulitis, abscesos o malignidad.

Otras modalidades diagnósticas son la fistulografía, vaginografía, colposcopía, enema de contraste soluble en agua con tampón o enema de azul de metileno con tampón.
La enema de contraste con un examen radiológico puede brindar un mayor detalle anatómico que aquella con azul de metileno u otras pruebas. Esta información extra puede ser útil cuando se opera en una pelvis profunda o angosta en la cual se desarrollaron múltiples operaciones.

Clave anatómica en el manejo

Definir la anatomía de una fístula colovaginal es particularmente importante porque ésta raramente responderá a una terapia no quirúrgica. La resección y anastomosis primaria del colon involucrado es el tratamiento prototípico. La apertura vaginal puede dejarse abierta para drenaje o puede cerrarse con sutura.

Una fístula maligna requiere una resección más amplia. Ésta puede implicar resección del colon, histerectomía y cistectomía para un tumor que invade la vejiga, o resección abdominpperineal para tumores rectales bajos.

Ciertos autores han utilizado la reparación transvaginal en conjunto con una ileostomía en asa [15]. Este abordaje puede ser útil en pacientes con una pelvis irradiada o densamente cicatrizada. Sin embargo, la experiencia con esta técnica es limitada. Si todo lo demás falla, debería considerarse la derivación proximal del tránsito fecal

Colgajo de avance endorrectal

En fístulas colovaginales bajas o en una fístula rectovaginal, el colgajo de avance endorrectal (CAE) es el método preferido de reparación. Se han reportado tasas de éxito a largo plazo de 60% con esta reparación en pacientes con fístulas rectovaginales [16,17].
Cuando la reparación CAE inicial ha fallado, los autores han tenido éxito con la reparación con interposición utilizando músculo recto interno o injerto dérmico porcino en la fístula rectovaginal [18-20].

Nuevos abordajes no quirúrgicos

Cuando la paciente no es apta para una operación, los médicos han intentado más métodos nuevos para el cierre de la fístula. Los stents cubiertos o descubiertos han tenido resultados mixtos. La migración y oclusión del stent ha plagado este abordaje [21]. El pegamento de fibrina tampoco ha sido exitoso en la paciente con una fístula colovaginal.

Recomendaciones para la fístula colovaginal

• Una fístula colovaginal raramente responde a la terapia no quirúrgica, por lo tanto es imperativo definir la anatomía.
• La resección y anastomosis primaria del colon involucrado es el manejo típico. La apertura vaginal puede quedar abierta para drenaje o pude cerrarse mediante sutura.
• Una fístula colovaginal maligna requiere una resección más amplia que para los otros tipos.
• La reparación transvaginal con una asa de ileostomía es una opción prudente en la paciente con una pelvis irradiada o con cicatrices densas.
• El colgajo de avance endorrectal es la reparación preferida en la fístula colovaginal baja o en la fístula rectovaginal.

Fístula coloentérica

La fístula coloentérica está dentro de las fístulas colónicas menos comprendidas. El paciente con esta fístula puede presentarse con dolor abdominal, síntomas constitucionales y variados efectos colaterales gastrointestinales, típicamente diarrea. Una fístula coloentérica asintomática es más común que una fístula sintomática, y no requiere reparación.

Diagnostico de una fístula coloentérica

La enema de bario es la modalidad diagnóstica primaria, aunque su precisión varía desde 40% a 90% [1].

Resección de una sola etapa

La cirugía es el tratamiento primario en pacientes sintomáticos. La mayoría de ellos reciben una resección en una etapa del colon y del intestino delgado.

La fístula coloentérica con inflamación aguda justifica una operación multi-etapa con ostomía de derivación. Si los síntomas son mínimos, puede realizarse de forma segura una cirugía [1]. 


 
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