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22 NOV 10 | Resinas
La restauración directa en piezas posteriores con resinas compuestas
Este artículo discutirá un proceso paso a paso fiable que conduzca a restauraciones compuestas posteriores estéticas y funcionales.

Por el DDS de Dennis Marangos, BSCA, FAACP
Oral Health Journal
 

Los pacientes están exigiendo hoy la restauración cosmética no sólo de sus dientes anteriores, sino de sus dientes posteriores también. Restaurar cualquier cosa es “mejorar, reparar o retocar para traer de nuevo a la condición original; y lograr un estado sano”. Debemos conocer todas las técnicas y materiales que estén disponibles para permitirnos producir restauraciones posteriores fiables. La introducción del ácido grabador y del adhesivo a esmalte de Buonocore en 1955, y a la dentina, junto con la introducción de resinas compuestas como alternativas posibles a las restauraciones posteriores metálicas, posiciona a la resina  en la restauración compuesta posterior directa como una de las restauraciones  hoy más utilizadas.

Sin embargo, ha habido numerosos problemas clínicos asociados a este procedimiento restaurativo popular. Los “clínicos deben entender el concepto de la tensión de la contracción de la polimerización y darse cuenta que la calidad de las restauraciones compuestas de resina depende del manejo acertado de estas tensiones que se producen por la contracción de la polimerización ”, ya que pueden conducir a la interrupción de la unión a la estructura dentaria dando por resultado un sellado marginal pobre, sensibilidad al morder y a la temperatura, y contactos deficientes. Para una técnica apropiada se requiere el aislamiento excelente y la técnica de la matriz apropiada, y estas restauraciones necesitan tiempo para una correcta aplicación y acabado. Comparado con la restauración típica de la amalgama, las restauraciones compuestas son más difíciles y su técnica más sensible. Tenemos que entender las limitaciones de este material y realizar un procedimiento paso a paso meticuloso para asegurar éxito.

Diagnóstico

Como en cualquier aspecto del tratamiento dental o médico, todo debe comenzar con una diagnosis. Como Morton Amsterdam indicara una vez “puede haber diversas maneras de tratar una enfermedad, pero puede haber solamente una diagnosis correcta”. Usando la odontología basada en la evidencia, esta diagnosis nos conducirá al material restaurativo apropiado para ese diente particular y situación clínica. Muchas veces nos presionan a poner restauraciones a base de resinas compuestas en los dientes que no pueden recibir este material. Entonces actuamos sorprendidos cuando la restauración falla o peor, el diente falla. Necesitamos reducir riesgos restaurativos para aumentar el pronóstico positivo de los dientes cuestionados.

De la literatura restaurativa y prostética nos han enseñado ciertos criterios para permitir determinar si poner una restauración directa o indirecta. Larson ha indicado que fracturar un diente intacto toma una carga de 530 libras,  y cuando se pone una preparación de la MOD que es  mayor a 1/3 mayor de la distancia intercuspídea (ICD), toma solamente una carga de 216 libras para fracturar un diente. Colocando una restauración  intracoronaria en un diente que tenga una preparación de ICD 1/3 mayor que la ICD del diente, el dientes tiene muchas posibilidades de fracturarse por lo que requiere cobertura cuspídea completa. Es el ancho de la porción oclusal de una preparación lo que afecta la fuerza del diente.

Vale demostró que la resistencia a la fractura de los dientes disminuye  con aumentos en el tamaño de la preparación intracoronaria ,por lo tanto, si el ICD de la preparación es 1/4 o menos del diente ICD, una restauración directa está indicada. Además, también sabemos que si más el de 75% de un cúspide no funcional y más del 50% de un cúspide funcional se destruye, una restauración indirecta es lo indicado. Si podemos determinar qué tipo de restauración colocar basado en conocimiento de la investigación, y seguir esas pautas, el éxito de las restauraciones compuestas posteriores aumentará dramáticamente.

Adhesión

La piedra angular para una odontología estética acertada es la ejecución apropiada de la tecnología adhesiva. La eliminación de la sensibilidad depende del uso apropiado de los agentes actuales de adhesión a esmalte y dentina. El esmalte proporciona un substrato muy fiable para la adhesión. Desafortunadamente, la dentina es menos predecible. Sin embargo, con la técnica apropiada y el entender de la química de cada sistema que utilizamos, nosotros podemos aumentar nuestro índice del éxito. Las ventajas de colocar restauraciones adhesivas es que estas son poco invasoras, con lo cual los riesgos pulpares son disminuidos, la estructura restante del diente es más fuerte y puede haber filtración marginal reducida.

La falla de restauraciones compuestas se puede ligar a la ruptura del sellado en el interfaz  diente-restauración. Esto es generalmente debido a las fuerzas crecientes de la contracción de la polimerización o a la oclusión. Esta filtración marginal puede dar lugar al ingreso bacteriano, que conduce a la inflamación pulpar (dolor y sensibilidad) y a la recidiva de caries. El poder entender la contracción de polimerización y la adhesión conducirá al alivio de la tensión puesta en el diente y el material compuesto dando por resultado una restauración más duradera.

El factor C

La contracción de la polimerización o la contracción el curar es la cantidad de disminución volumétrica que se crea en una resina compuesta debido al proceso de curado. La tensión que se genera por la contracción que sufre el material durante el proceso de curado  se transfiere a la estructura del diente porque las paredes de la cavidad restringen los cambios volumétricos del compuesto. El factor C es la proporción de consolidado o unido (fluido-inactivo) y no adherido o superficies libres (fluido-activo) si el Factor C es alto, la tensión creada es generalmente mayor que la fuerza de enlace dando por resultado la delaminación del agente adhesivo, lo cual conduce a la formación de una brecha entre la dentina y el material restaurativo. Las 3 técnicas para la colocación de restauraciones compuestas posteriores serán repasadas en la sección siguiente y cómo el Factor C es afectado por cada técnica.

Técnicas

Hay 3 técnicas básicas para la colocación de restauraciones compuestas. Éstas son la técnica de llenado en masa, la inserción incremental, y la contracción directa con la técnica incremental de la acumulación también conocida como la técnica dirigida de la contracción de la contracción.

Con la técnica de llenado en masa, se coloca la cantidad entera de resina compuesta en la preparación de una sola vez y entonces la polimerización  a través del esmalte se utiliza para curar la resina compuesta. El material compuesto entonces se contrae hacia la fuente de luz. Esto crea tensiones internas en el material compuesto que conduce a incrementar las tensiones de la polimerización, que después desafían el enlace con la dentina y conducen a la filtración marginal. Si el Factor C es alto, como en una restauración oclusal, el llenado en masa de la restauración genera enormes tensiones entre el diente y el material. Esto puede conducir a  temperatura importante y a la sensibilidad al morder. Por lo tanto la técnica de llenado en masa no se puede recomendar para el uso en restauraciones posteriores.

La colocación incremental de resinas compuestas posteriores ha sido propugnada durante mucho tiempo como respuesta a la contracción de la polimerización. Muchas metodologías se han sugerido, incluyendo usar  base o aislante, el uso de un módulo  de bajo fluido, o un cierto tipo de cemento de ionómero vítreo. Puesto que hay muchas viscosidades de resinas compuestas disponibles con varios grados de la contracción de la polimerización, la calidad  de adaptación de la resina compuesta o de su flujo tan bien como las características volumétricas inherentes afectará los patrones marginales finales de la adaptación y de filtración con estas técnicas de  colocación.

El uso de una base de  bajo del módulo puede disminuir el factor  C debido a la flexión, y la colocación de un ionómero vítreo, que tiene poca contracción lejos de la dentina, sirve  para la disminución volumétrica de la cantidad de compuesto puesta, y por lo tanto disminuye la cantidad total de contracción. Boksman y otros dan una descripción en los factores que influencian estas variables en su artículo pero una discusión de estas técnicas y de todas las variables implicadas está más allá del alcance de este artículo.

La contracción directa con la técnica incremental de la acumulación primero introducida por Bertolotti,  utiliza aplicaciones de una resina compuesta posterior de autocurado de  viscosidad baja como base seguido por un reemplazo del esmalte con resina compuesta de curado con luz. Este compuesto de autocurado alcanza su punto de gel muy lentamente, de tal modo evitando la tensión de la  acumulación y la contracción, los dos contribuidores más grandes de la tensión que provoca la falla en restauraciones a base de resinas compuestas en posteriores.

Una resina compuesta resistente de fotocurado entonces se pone en incrementos pequeños de 2mm curados con luz usando la polimerización a través del esmalte. Esta técnica controla la cantidad de tensión creada por la contracción de la polimerización así como dejar muy poco material en exceso y para pulir. Además, esto permite la colocación y estratificación del material y de tonalidades y translucidez, conduciendo a una restauración compuesta posterior más estética.

Conclusiones

Entendiendo los principios restaurativos  básicos y aplicándolos a las restauraciones directas con resinas compuesta resinas podemos lograr resultados previsibles. La introducción de materiales nuevos  mejorará la práctica profesional siempre teniendo en cuenta los principios básicos de adhesión y restauración en odontología.
Este artículo provee una técnica que deberá hacer que la colocación de una restauración directa estética con resina compuesta sea una opción rápida y previsible para nuestros pacientes.


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Mauricio Morales Magallón   hace más de un año
Definitivamente pienso que es importante la calidad de la resina y del adhesivo que se use y lo que no se puede dejar de lado es el uso de una base de ionómero de vidrio fotocurable así como el aislamiento. En lo personal las resinas de las casas 3M ESPE e Ivoclar Vivadent son las que mejor me han funcionado en mi practica.

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Dra. Fabiana Cecilia Rios   hace más de un año
considero que tanto la tecnica operatoria es importante como asi tambien la marca de la resina utilizada

atte.dra Fabiana Rios

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Dra. Alejandra Mónica Prakovite   hace más de un año
Es importante además de la tecnica de trabajo y respetando el tratamiento con resinas compuestas ,que tenga dicha pieza restaurada contactos oclusales correctos en oclusión y desoclusión no interferencias ,eso prolonga le mantenimiento de la restauración en boca y garantizar el éxcito de la mísma.
Dra Alejandra Prakovite

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Dra. Maria Josefa Fernández Fregio   hace más de un año
Estoy de acuerdo con lo planteado por la Dra Del castillo que no interesa la marca del material sino que sea preparado con las indicaciones del fabricante asi como la realizacion de una técnica depurada. en relacion con la respuesta pulpar se debe no solo al realizar un buen sellado periferico de la cavidad sino de la profundidad de la misma, algo muy importante a tener en cuenta para garantizar el éxito de la restauación.

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Dra. ana del castillo   hace más de un año
lo mas importante de estas resinas no es su marca en si, sino realizar una correcta tecnica de obturacion con aislamiento absoluto

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Dr. Pablo CARPIN   hace más de un año
El problema más común que veo es la sensibilidad a la masticación de elementos sólidos, al examinar , le hacemos presión a la restauración y al disminuir dicha presión , ahí viene la sensibilidad. Sería bueno que alguien aportara su punto de vista sobre este tema., gracias!

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Dra. Lidia Alicia González Torres   hace más de un año
alguien me puede sugerir que resina, (marca) es la mas comveniente para colocar en area de dientes posteriores. gracias

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