Manejo de las heridas quirúrgicas

Las guías para el manejo de las heridas quirúrgicas que son cerradas primariamente (esto es, aquellas cuyos bordes cutáneos reaproximados al final del procedimiento), instruyen que los pacientes deben mantener sus heridas secas y cubiertas por 24-48 hs [1]. Antes de este estudio, las 4 prácticas generales participantes implementaban estas normativas y aconsejaban a los pacientes sobre mantener sus heridas secas y cubiertas por 48 horas después de resecciones menores. Para los pacientes que vivían en los trópicos de North Queensland, con calor y humedad importantes, estas recomendaciones eran imprácticas y molestas.

La literatura sobre el manejo de las heridas es dispersa. En relación con las suturas húmedas, estudios previos han comparado el manejo estándar (mantenerlas secas) con la limpieza con agua y jabón en las primeras 48 horas después de resecciones menores de piel o compraron el manejo estándar con ducha temprana después de cirugía mayor [2-5]. Estos relativamente escasos trabajos publicados sugieren que mantener las heridas húmedas no incrementa la tasa de infección. No obstante, el número de pacientes estudiados ha sido pequeño y solo un ensayo previo fue randomizado. No se habían hecho estudios en el escenario de la práctica general.

En relación con las suturas descubiertas, alguna evidencia muestra que no existen diferencias en la incidencia de infección entre las heridas dejadas sin apósito y aquellas cubiertas con un apósito seco en el período postoperatorio temprano [6-8]. Nuevamente, no habían estudios previos realizados en el entorno de una práctica general.
Como los dos factores, humedad y cobertura, son difíciles de separar en el período postoperatorio inmediato, los autores decidieron investigarlos en conjunto. Propusieron buscar los efectos de permitir a los pacientes tener descubiertas y húmedas sus heridas durante las primeras 48 horas después de resecciones menores de piel, elaborando la hipótesis de que las tasas de infección deberían ser no inferiores comparadas con un grupo de control en donde se siguió las recomendaciones sobre el manejo seco de las heridas.

Métodos

Diseño del estudio
Fue un ensayo randomizado, controlado, multicéntrico, involucrando pacientes que presentaban resecciones cutáneas menores.

Escenario y participantes
Participaron dieciséis prácticos generales provenientes de 4 instituciones en el área de Mackay, North Queensland tropical, Australia (latitud 21º sur; habitantes del área aproximadamente 75.000). La recolección de datos se hizo desde octubre de 2004 hasta mayo de 2005. Los autores invitaron a pacientes consecutivos que iban a ser sometidos a resecciones cutáneas menores a participar en el ensayo. Enfermeras prácticas fueron las responsables de reclutar a los pacientes y recolectar los datos. Los autores recolectaron la información demográfica de todos los pacientes, así como la información clínica sobre la presencia o ausencia de diabetes o cualquier otra condición médica importante (tal como enfermedad vascular periférica, anemia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Se usó un mapa corporal para definir los sitios de resección. Al final del estudio se invitó a las enfermeras prácticas para que reexaminaran los registros computarizados para completar cualquier dato faltante. El investigador principal visitó a los prácticos generales y enfermeras participantes para brindar entrenamiento y asegurarse que el registro fuera estandarizado.
Se le dio a todos los pacientes participantes una hoja de información y se les solicitó que firmaran su consentimiento. Se les dio instrucciones escritas sobre el cuidado postoperatorio de la herida a aquellos que consintieron en participar.

Criterios de elegibilidad
Todos los pacientes que se presentaron para resecciones menores de piel, excepto aquellas en la cara, fueron elegibles para participar en el estudio. Se excluyó a los pacientes que estaban tomando antibióticos orales, a aquellos en los que estaba clínicamente indicada la toma de antibióticos orales o tópicos en el postoperatorio inmediato o que estaban bajo regímenes con drogas inmunosuporesoras. Otros criterios de exclusión fueron laceraciones, procedimientos de colgajos o en 2 capas, resección de quiste sebáceo y resección de piel del rostro. Se hicieron estas exclusiones en un intento de estandarizar el tipo de heridas a ser estudiadas y reducir el número de factores de confusión.

Protocolo de manejo quirúrgico de la herida
En un taller al que asistieron los prácticos generales se desarrollaron las guías para asegurar que la resección fuera manejada de una manera estandarizada. Se acordó el siguiente procedimiento: preparación de la piel (solución salina); técnica estéril usual (precauciones estándar), incluyendo guantes estériles; anestesia local (registro del tipo y volumen); material de sutura – nylon (registro del grosor); no antibióticos, ya sea tópicos u orales, ni antisépticos tópicos (tales como betadine o alcohol) o lavados antisépticos o jabones medicamentosos; tipo de apósito (algodón/poliéster) y cinta adhesiva; remoción de las suturas de acuerdo con el sitio (espalda: 10 días, todos los otros lugares: 7 días).

Intervención
Se les dio a los pacientes instrucciones orales y escritas sobre el manejo postoperatorio de la herida. Se le indicó al grupo “seco” que dejara el apósito colocado y lo mantuviera seco las primeras 48 horas, luego que se bañaran y que dejaran la herida descubierta hasta que se quitaran las suturas. Se les indicó que evitaran usar jabones o sustancias antisépticas.
Al grupo “húmedo”  se le indicó que retirara el apósito dentro de las primeras 12 horas y luego se bañaran y dejaran la herida descubierta hasta que se quitaran los puntos. Los autores consideraron que los pacientes debían dejar la sala de operaciones con un apósito para absorber el sangrado inmediato; también consideraron que definir el momento exacto para remover el apósito era irreal por lo que consideraron que “dentro del las 12 horas” era una indicación razonable. También se les indicó que evitaran los lavados y jabones antisépticos.

Resultados clínicos
Una enfermera práctica o un médico investigaron las heridas en busca de infección el día en que se quitaron las suturas o tan pronto como el paciente se presentó con una posible infección. Los autores adaptaron su definición de infección de la heri