Las guías para el manejo de las heridas quirúrgicas que son cerradas primariamente (esto es, aquellas cuyos bordes cutáneos reaproximados al final del procedimiento), instruyen que los pacientes deben mantener sus heridas secas y cubiertas por 24-48 hs [1]. Antes de este estudio, las 4 prácticas generales participantes implementaban estas normativas y aconsejaban a los pacientes sobre mantener sus heridas secas y cubiertas por 48 horas después de resecciones menores. Para los pacientes que vivían en los trópicos de North Queensland, con calor y humedad importantes, estas recomendaciones eran imprácticas y molestas.

La literatura sobre el manejo de las heridas es dispersa. En relación con las suturas húmedas, estudios previos han comparado el manejo estándar (mantenerlas secas) con la limpieza con agua y jabón en las primeras 48 horas después de resecciones menores de piel o compraron el manejo estándar con ducha temprana después de cirugía mayor [2-5]. Estos relativamente escasos trabajos publicados sugieren que mantener las heridas húmedas no incrementa la tasa de infección. No obstante, el número de pacientes estudiados ha sido pequeño y solo un ensayo previo fue randomizado. No se habían hecho estudios en el escenario de la práctica general.

En relación con las suturas descubiertas, alguna evidencia muestra que no existen diferencias en la incidencia de infección entre las heridas dejadas sin apósito y aquellas cubiertas con un apósito seco en el período postoperatorio temprano [6-8]. Nuevamente, no habían estudios previos realizados en el entorno de una práctica general.
Como los dos factores, humedad y cobertura, son difíciles de separar en el período postoperatorio inmediato, los autores decidieron investigarlos en conjunto. Propusieron buscar los efectos de permitir a los pacientes tener descubiertas y húmedas sus heridas durante las primeras 48 horas después de resecciones menores de piel, elaborando la hipótesis de que las tasas de infección deberían ser no inferiores comparadas con un grupo de control en donde se siguió las recomendaciones sobre el manejo seco de las heridas.

Métodos

Diseño del estudio
Fue un ensayo randomizado, controlado, multicéntrico, involucrando pacientes que presentaban resecciones cutáneas menores.

Escenario y participantes
Participaron dieciséis prácticos generales provenientes de 4 instituciones en el área de Mackay, North Queensland tropical, Australia (latitud 21º sur; habitantes del área aproximadamente 75.000). La recolección de datos se hizo desde octubre de 2004 hasta mayo de 2005. Los autores invitaron a pacientes consecutivos que iban a ser sometidos a resecciones cutáneas menores a participar en el ensayo. Enfermeras prácticas fueron las responsables de reclutar a los pacientes y recolectar los datos. Los autores recolectaron la información demográfica de todos los pacientes, así como la información clínica sobre la presencia o ausencia de diabetes o cualquier otra condición médica importante (tal como enfermedad vascular periférica, anemia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Se usó un mapa corporal para definir los sitios de resección. Al final del estudio se invitó a las enfermeras prácticas para que reexaminaran los registros computarizados para completar cualquier dato faltante. El investigador principal visitó a los prácticos generales y enfermeras participantes para brindar entrenamiento y asegurarse que el registro fuera estandarizado.
Se le dio a todos los pacientes participantes una hoja de información y se les solicitó que firmaran su consentimiento. Se les dio instrucciones escritas sobre el cuidado postoperatorio de la herida a aquellos que consintieron en participar.

Criterios de elegibilidad
Todos los pacientes que se presentaron para resecciones menores de piel, excepto aquellas en la cara, fueron elegibles para participar en el estudio. Se excluyó a los pacientes que estaban tomando antibióticos orales, a aquellos en los que estaba clínicamente indicada la toma de antibióticos orales o tópicos en el postoperatorio inmediato o que estaban bajo regímenes con drogas inmunosuporesoras. Otros criterios de exclusión fueron laceraciones, procedimientos de colgajos o en 2 capas, resección de quiste sebáceo y resección de piel del rostro. Se hicieron estas exclusiones en un intento de estandarizar el tipo de heridas a ser estudiadas y reducir el número de factores de confusión.

Protocolo de manejo quirúrgico de la herida
En un taller al que asistieron los prácticos generales se desarrollaron las guías para asegurar que la resección fuera manejada de una manera estandarizada. Se acordó el siguiente procedimiento: preparación de la piel (solución salina); técnica estéril usual (precauciones estándar), incluyendo guantes estériles; anestesia local (registro del tipo y volumen); material de sutura – nylon (registro del grosor); no antibióticos, ya sea tópicos u orales, ni antisépticos tópicos (tales como betadine o alcohol) o lavados antisépticos o jabones medicamentosos; tipo de apósito (algodón/poliéster) y cinta adhesiva; remoción de las suturas de acuerdo con el sitio (espalda: 10 días, todos los otros lugares: 7 días).

Intervención
Se les dio a los pacientes instrucciones orales y escritas sobre el manejo postoperatorio de la herida. Se le indicó al grupo “seco” que dejara el apósito colocado y lo mantuviera seco las primeras 48 horas, luego que se bañaran y que dejaran la herida descubierta hasta que se quitaran las suturas. Se les indicó que evitaran usar jabones o sustancias antisépticas.
Al grupo “húmedo”  se le indicó que retirara el apósito dentro de las primeras 12 horas y luego se bañaran y dejaran la herida descubierta hasta que se quitaran los puntos. Los autores consideraron que los pacientes debían dejar la sala de operaciones con un apósito para absorber el sangrado inmediato; también consideraron que definir el momento exacto para remover el apósito era irreal por lo que consideraron que “dentro del las 12 horas” era una indicación razonable. También se les indicó que evitaran los lavados y jabones antisépticos.

Resultados clínicos
Una enfermera práctica o un médico investigaron las heridas en busca de infección el día en que se quitaron las suturas o tan pronto como el paciente se presentó con una posible infección. Los autores adaptaron su definición de infección de la herida desde el criterio de vigilancia estandarizado por la definición de las infecciones del sitio quirúrgico desarrollada por el Centre for Disease Control [1]. El investigador primario reseñó a todos los médicos participantes y enfermeras la definición de infección y también se les dio información escrita.

Tamaño de la muestra
Se calculó el tamaño de la muestra sobre la base de un estudio piloto hecho en febrero a junio de 2004, involucrando a 543 pacientes, que mostró un tasa global de infección del 5.7%. Sobre la base de una tasa proyectada de infección del 5%, se decidió que un incremento en la incidencia de infección del 5% podría ser clínicamente significativo. Para llegar a esta conclusión con confidencia estadística, un poder del 80% y un nivel de significación de 0.05 utilizando la prueba de equivalencia de proporciones de un lado, los autores necesitaron un total de 357 paciente en el grupo de intervención y 357 pacientes en el grupo control.

Randomización
Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado antes de ser enrolados para el estudio. Después de acordar participar, los pacientes fueron randomizados sacando una bolilla de un sombrero. Las enfermeras eligieron este método de randomización por su facilidad y aceptabilidad. Las enfermeras prácticas enrolaron a los pacientes y asignaron los participantes a sus grupos.
 
Análisis estadístico
Se usó la prueba de C2 para evaluar diferencias entre variables de categoría y pruebas no apareadas para comparar variables numéricas y de categoría. Se consideró que los valores de P menores de 0.05 eran estadísticamente significativos.

Resultados

Características prácticas y del estudio
Los prácticos generales participantes eran más jóvenes (edad media 44 años) y predominantemente mujeres (64%) que el promedio para los prácticos generales en Australia (edad media 45-54 años; mujeres 32%). Del total de 1.247 pacientes que fueron atendidos para la resección de piel durante el período de recolección de datos entre octubre de 2004 y mayo de 2005, se excluyeron 377.
No existieron diferencias significativas en la edad (P = 0,87) o sexo (P = 0,89) entre los pacientes participantes y los no participantes. De los restantes 870 pacientes, 450 fueron randomizados para el grupo de intervención (húmedo) y 420 para el grupo control (seco). Un  total de 13 pacientes fueron eventualmente perdidos del seguimiento, el que se completó en 857 (98.5%) de los pacientes randomizados.

Línea de base de los datos
No se hallaron diferencias significativas entre el grupo de intervención y el grupo control.

Infecciones
Las infecciones ocurrieron en 74 (8.6%) de las 857 resecciones. El grupo de intervención tuvo una tasa de infección de 8.4% comparada con una del 8.9% en el grupo control. El intervalo de confianza (95%) de la diferencia entre las 2 proporciones fue ¥ a 0.028, por lo que el lado de no inferioridad fue menor que 0.05, la máxima diferencia permitida. Por lo tanto, los autores concluyeron en que el grupo de intervención no fue inferior al grupo control con respecto a los resultados de las tasas de infección (P<0.05).

Discusión
Los resultados obtenidos indican que los pacientes pueden descubrir y ocasionalmente mojar las suturas en las primeras 48 horas después de resecciones menores de piel sin aumentar la incidencia de infección en la herida. La incidencia global de infección en este estudio fue más alta que lo esperado a partir de un estudio piloto hecho por los propios autores o de la literatura publicada sobre cohortes similares [9,10], aunque la exclusión de las lesiones faciales en este estudio, que tienen una baja incidencia de infección, pudo haber elevado falsamente la incidencia global de infección.

Este trabajo tiene varias limitaciones. Varios factores influencian la ocurrencia de infecciones y, aunque los autores registraron información sobre cuantas variables fuera posible, el asegurar que los datos de línea de base fueran comparables probó ser difícil. Por ejemplo, se registraron de forma inadecuada los datos sobre el tamaño de las suturas y la ocupación, por lo tanto no se pudieron comparar estos factores. Además, la prevalencia de diabetes y de otras condiciones médicas importantes fue probablemente sub-registrada y el poder para analizar esos subgrupos fue limitado. Además, no se registró el hábito de fumar, que puede ser un factor de riesgo para la infección en el sitio quirúrgico [11].

El diagnóstico de infección, aunque se hizo usando guías, es subjetivo y ha demostrado previamente tener variaciones inter-observadores e intra-observación [12]. La definición usada por los autores es la definición estándar más ampliamente implementada de infección de la herida quirúrgica [12]. Aunque se pidió el registro de la conformidad de los pacientes al final del ensayo, no se presentaron casos de registro de falta de conformidad, lo cual pudo deberse a un reporte inadecuado; la falta de conformidad puede también ser subjetiva. Se les pidió a los pacientes en el grupo de intervención que se “bañaran como siempre” después de quitar el apósito, pero ellos no registraron el número de episodios de mojadura.

También existen algunas limitaciones para generalizar los hallazgos de los autores. Los prácticos generales involucrados fueron más jóvenes y predominantemente más mujeres que el promedio de los prácticos generales en Australia [13]. La población de Mackay es levemente más anciana y tiene un ingreso medio más bajo que la población australiana en conjunto [14]. Mackay es un pueblo provincial en North Queensland tropical. El clima es cálido y húmedo, con un promedio diario máximo de temperatura entre 24.2º y 30º C durante los meses de verano, y una humedad relativa de 75-79% [15]. Estas condiciones tropicales pueden incrementar la producción de sudor y mojar los apósitos, lo que puede reducir la efectividad de la cobertura de la herida como una barrera potencial contra las bacterias exógenas [16-18]. Esto pudo hacer que el grupo de control (herida seca y cubierta) fuera más propenso a la infección en un medio ambiente tropical. Por lo tanto, los hallazgos de los autores no pueden generalizarse a climas con temperaturas en donde los apósitos tienen menos probabilidades de mojarse. No obstante, dichos hallazgos son alentadores y deberían considerarse estudios en climas con otras temperaturas.