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21 MAR 06 | Su valor como predictor de diabetes de tipo 2
Importancia de la glucemia normal alta en ayunas en hombres jóvenes
Pueden predecir la aparición de diabetes de tipo 2 e indicar el inicio de intervenciones preventivas.

Dres. Amir Tirosh, Iris Shai, Dorit Tekes-Manova, Eran Israeli
Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
Diabetes in Young Men. N Engl J Med. 2005;353:1454-62.
 
ÍNDICE 
Desarrollo
Bibliografía
Desarrollo

La definición de un nivel de glucemia normal ha sido revisada recientemente por el Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus de la American Diabetes Association. En la actualidad, una glucemia en ayunas entre 100 y 109 mg/dL es considerada alterada.

Aunque esto ha generado controversias en cuanto a sus implicancias para las políticas de salud pública, el concepto de que las personas con glucemias en ayunas dentro de esos valores tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2, comparados con los sujetos con glucemias en ayunas inferiores a 100 mg/dL, está avalado por los datos disponibles. Sin embargo, todavía no se ha encontrado una respuesta con respecto a si la glucemia en ayunas elevada de acuerdo con la nueva definición de límites normales tiene relación con un riesgo mayor de diabetes 2 o si esta asociación actúa como un factor de riesgo independiente para la enfermedad. Este tema tiene gran importancia en los adultos jóvenes, en quienes la asociación entre la glucemia en ayunas y la diabetes puede haber estado enmascarada en los estudios iniciales, en los que se analizó la población dentro de límites etarios más amplios.

En los adultos jóvenes, la incidencia absoluta de diabetes de tipo 2 es baja, pero han aparecido informes sobre el surgimiento de diabetes asociada con morbilidad. Sería necesario identificar en forma precoz a los adultos jóvenes en riesgo de desarrollar diabetes, dado el buen resultado obtenido con las intervenciones destinadas a retardar el comienzo de la diabetes entre los grupos de alto riesgo. 

Objetivo

“Nuestra investigación,” dicen los autores, “en la cual se utilizaron los datos del estudio Metabolic, Lifestyle, and Nutrition Assessment in Young Adults (MELANY), evaluó si la glucemia en ayunas puede ayudar a identificar a las personas jóvenes, sanas y normoglucémicas que tienen un riesgo aumentado de desarrollar diabetes de tipo 2.”

Métodos

Estudio MELANY

El estudio MELANY ha sido realizado en el Israel Defense Forces Staff Periodic Examination Center, con la inclusión del personal en servicio mayor de 25 años que fue controlado cada 3 a 5 años. En 1992 se comenzó una base de datos computarizada que constituyó la fuente de datos de MELANY, la cual fue diseñada para investigar los factores de riesgo de las enfermedades comunes en adultos jóvenes. En cada visita al Staff Periodic Examination Center, los participantes completaron un cuestionario detallado con datos demográficos, nutricionales, del estilo de vida y médicos. Luego, se tomaron muestran de sangre con 14 horas de ayuno, personal técnico entrenado tomó medidas del peso y altura y los médicos realizaron el examen físico. Los obtenidos en atención primaria entre las visita programadas al centro, de todo el personal de Israel Defense Forces se registraron en la misma base de datos central.

Se incluyeron 13.163 hombres entre 26 y 45 años, con glucemias en ayunas inferiores a 100 mg/dL en su primera visita.  No se incluyeron mujeres, debido a que se diagnosticaron 11 casos nuevos de diabetes entre 1961 mujeres normoglucémicas, un número de casos insuficiente para el análisis. No se hicieron curvas de tolerancia a la glucosa en coincidencia con las guías clínicas actuales para el diagnóstico de diabetes en personas jóvenes, asintomáticas y normoglucémicas. .

Resultados

Durante el seguimiento (1992-2004) de los 13.163 con glucemias en ayunas menores de 100 mg/dL, durante 74.309 personas año. aparecieron 208 casos de diabetes tipo 2. un modelo multivariado, ajustado por edad, antecedentes familiares de diabetes, índice de masa corporal, nivel de actividad física, tabaquismo y trigliceridemia, reveló un aumento progresivo del riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 en hombres con glucemias en ayunas de 87 mg/dL o más, comparado con los sujetos con niveles en la base del quintilo (menos de 81 mg/dL). En los modelos multivariados, los hombres con niveles de triglicéridos séricos de 150 mg/dL o más, combinados con los niveles de glucemias en ayunas de 91 a 99 mg/dL tuvieron un riesgo relativo de 8,23 de diabetes, comparado con los hombres con niveles combinados de triglicéridos inferiores a 150 mg/dL y glucemia en ayunas inferior a 86 mg/dL. El efecto conjunto de un índice de masa corporal de 30 o más y una glucemia en ayunas de 91 a 99 mg/dL resultó en un riesgo relativo de 8,29, comparado con el índice de masa corporal inferior a 25 y una glucemia en ayunas inferior a 86 mg/dL.

Discusión

En este estudio de seguimiento de 13.163 hombres jóvenes aparentemente sano, los autores comprobaron un aumento del riesgo de diabetes de tipo dos en sujetos con glucemias dentro de los límites nuevos recientemente establecidos, independiente de otros factores de riesgo tradicionales de diabetes. Estos hallazgos, dicen los autores, indican que entre los adultos jóvenes, entre quienes la incidencia de diabetes es baja, la glucemia en ayunas normal elevada puede ser predictora de diabetes de tipo 2.

A continuación se mencionan las limitaciones del estudio enunciadas por los autores. Primero, la cohorte MELANY puede ser considerada representativa de un grupo particular de hombre jóvenes sanos. Sin embargo, las características de la población son muy similares a las de las cohortes de los estudios publicados de hombres jóvenes de diversos países industrializados, y el ambiente relativamente homogéneo en el cual los participantes del presente estudio fueron expuestos podría reducir el efecto de los factores de error desconocidos. Segundo, aunque no comprometen la definición del resultado, no se obtuvieron las mediciones de la insulina circulante, el péptido C, o ambos, limitando la capacidad de evaluar el papel de la resistencia a la insulina en la asociación entre los niveles normales de glucemia en ayunas y la diabetes. Por último, los autores no midieron la hemoglobina glicosilada ni realizaron pruebas de tolerancia a la glucosa, lo que significa que pueden haberse desestimado los hombres con glucemias en ayunas normales que presentaban intolerancia a la glucosa en el momento de la incorporación al estudio. Para limitar esta posibilidad, los autores confirmaron los resultados realizando otro análisis, 2 años después del comienzo de la investigación.

La identificación de glucemias normales altas en ayunas como un factor de riesgo de diabetes de tipo 2 podría ayudar a identificar a hombres jóvenes y sanos en quienes aplicar intervenciones preventivas de la enfermedad. Entre las estrategias utilizadas estarían la modificación del estilo de vida, y la administración de medicamentos como la metformina, las tiazolidinadionas, la acarbosa y el orlistat. Estos fármacos se consideran intervenciones eficaces que pueden retrasar el comienzo de la diabetes en grupos seleccionados que tienen factores de riesgo clásicos para esta enfermedad. Si estas estrategias pueden también ser eficaces para prevenir la diabetes en hombres jóvenes con glucemias altas normales en ayunas, los hallazgos del presente estudio pueden ayudar a combatir la pandemia creciente de diabetes que afecta a las personas entre la tercera y la quinta décadas de la vida.

Una glucemia alterada en ayunas es un factor de riesgo conocido de diabetes, junto con otros factores de riesgo tradicionales, como el antecedente familiar, el sedentarismo, la adiposidad central, la dislipemia y la hipertensión arterial. Sin embargo, la definición de glucemia normal en ayunas fue recientemente revisada y establecida en 100 mg/dL. Es interesante destacar, según los autores, que pocos son los estudios que han informado la ausencia de un umbral en la asociación entre los niveles glucémicos en ayunas y el riesgo de diabetes en cohortes con límites etarios más amplios. Por otra parte, se consideró que la glucemia en ayunas de 94 mg/dL es un valor óptimo de especificidad y sensibilidad para predecir la diabetes de tipo 2.

Los autores sostienen que los resultados obtenidos en hombres jóvenes indican que las glucemias en ayunas dentro de límites normoglucémicos pueden predecir la aparición de diabetes de tipo 2.  En coincidencia con estos hallazgos, dicen, está la observación de que la glucemia en ayunas elevada, dentro de los límites normoglucémicos, puede predecir los riesgos de mortalidad cardiovascular, cerebrovascular y general, en personas de 45 años o más. Por lo tanto, las subcategorías dentro de los límites definidos como normal para los niveles de glucosa en ayunas contienen información importante para la evaluación del riesgo de diversas enfermedades, como en este caso, la diabetes de tipo 2.

Más de la mitad de toda la población del estudio tenía glucemias en ayunas mayores de 90 mg/dL, lo cual se asociaba con un aumento significativo del riesgo de diabetes durante un seguimiento promedio de cerca de 6 años. La incidencia absoluta del riesgo de diabetes de tipo 2 en hombres con glucemias entre 91 y 99 mg/dL fue 2,% durante el período de seguimiento. Por lo tanto, no es posible utilizar el valor de >90 mg/dL como único marcador de diabetes inminente. Por otra parte, el uso de una definición individualizada de nivel glucémico en ayunas normal, el cual incorpora el efecto combinado observado con el índice de masa corporal y la trigliceridemia, puede agregar mayor valor clínico. En efecto, agregan, entre los sujetos obesos normoglucémicos con glucemias en ayunas superiores a 90 mg/dL, la incidencia de diabetes fue 5,75, comparado con el 0,4% en hombres delgados con valores de glucemias de 86 mg/dL o menos. Sobre la base de riesgo atribuible a la población, el 60,5% de los casos podría ser prevenido, mediante una reducción conjunta de riesgos asociados con la obesidad y los niveles altos normales de glucemias en ayunas. La estratificación del riesgo para la definición de normoglucemia evoca la guía actual para las intervenciones antidislipémicas y antihipertensivas.
 
“Nuestro estudio genera una hipótesis potencialmente comprobable con respecto a los mecanismos. Los niveles de glucemia en ayuna están determinados sobre todo por la producción de glucosa hepática. Por lo tanto, la observación de que un nivel de glucemia en ayuna normal alto predice la diabetes 2 indica que en la historia natural de la diabetes ya existe tempranamente una superproducción de glucosa hepática, la cual es exagerada por la obesidad. Las personas obesas que no presentan diabetes tienen en forma constante una mayor tasa de producción de glucosa lo que puede provenir de los niveles elevados de ácidos grasos libres que aceleran directamente la tasa de gluconeogénesis hepática, combinado con la desensibilización del ciclo regulatorio hepático en relación con la detección hipotalámica de los ácidos grasos.

Como mecanismo de la desregulación existente entre el tejido graso y el hígado se ha sugerido la secreción alterada de las adipocitocinas por los adipositos, macrófagos del tejido graso, o ambos. El conocimiento de los
mecanismos que operan para regular los niveles de la glucemia en ayunas puede llevarnos a descubrir

Conclusiones

Los niveles de glucemia en ayunas dentro de los límites normoglucémicos constituyen un factor de riesgo independiente de diabetes de tipo 2 en hombres jóvenes, y dichos niveles pueden ayudar, junto con el índice de masa corporal y las cifras de trigliceridemia, a identificar a los hombres aparentemente sanos con riesgo aumentado de desarrollar diabetes de tipo 2.


 
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