Disrupción de la línea de sutura mecánica
La dehiscencia de la línea de sutura mecánica fue común en las gastroplastias con banda [30]. Esta complicación, unida con una alta tasa de obstrucción de salida de la bolsa o erosión de la banda, resultó en una tasa de reoperación para estos procedimientos del 35% [31]. En contraste, la disrupción de la línea de sutura mecánica con una recuperación de peso es inusual después de un BGYR, ocurriendo en el 2% al 10% de los casos [19,32]. Algunos han abogado por la división del estómago en lugar del engrapado en continuidad para evitar esta complicación. No obstante, el riesgo es desarrollar una filtración clínicamente significativa en lugar de una fístula gastrogástrica benigna, como ocurre cuando una línea de sutura hecha mediante engrapado en continuidad se rompe. Un ensayo prospectivo de estas técnicas reveló que las fístulas gastrogástricas eran comunes incluso con bypass gástrico dividido, llevando a los autores a abandonar la técnica y a engrapar en continuidad [32].
Obstrucción intestinal
Debido a que se han completado pocas series de cirugía bariátrica, el seguimiento alejado a largo plazo y la verdadera incidencia de la obstrucción intestinal no se conocen. Se ha reportado la incidencia en un 2% a 3% [18], pero es probablemente mayor. La localización de pacientes de cirugía bariátrica a través del sistema de atención médica de California durante 3 años demostró que el uso hospitalario aumentó de 9% a 18% por año después de estas operaciones, siendo el diagnóstico más frecuente de admisión la obstrucción (Ko, comunicación personal). La mayoría de los pacientes pueden ser tratados con reposo intestinal y no requieren una reoperación.
Complicaciones respiratorias
El análisis de bases de datos de grandes poblaciones ha hallado consistentemente que los desórdenes respiratorios son las complicaciones más frecuentes de los procedimientos bariátricos [1,33]. A pesar de esto, los reportes aislados de instituciones casi nunca observan estas complicaciones [8,15]. La razón de esta discrepancia es desconocida, pero puede reflejar diferencias en los patrones del manejo postoperatorio en los hospitales comunitarios, los cuales dominan las bases de datos administrativas o los centros médicos académicos, de los cuales derivan la mayoría de los reportes de resultados publicados. El uso extensivo de presión positiva continua (PPC) para los pacientes de cirugía bariátrica ha sido reportado en unos pocos centros [15,34] y podría potencialmente ser responsable de la diferencia. La PPC asiste en la expansión de los alvéolos colapsados, reduciendo el riesgo de atelectasia postoperatoria y neumonía. De forma similar, se ha demostrado que los tubos nasogástricos no son necesarios después de los procedimientos bariátricos [35]. La presencia de sondas nasogástricas reduce bruscamente la habilidad del paciente de respirar profundamente y de usar instrumentos con PPC. La falta del uso de la sonda nasogástrica y uso libre de PPC puede ser responsable de las bajas tasas de complicaciones respiratorias postoperatorias reportadas desde unos pocos centros médicos académicos.
Litiasis vesicular
Se sabe bien que los cálculos vesiculares se forman con la pérdida rápida de peso. Los litos se desarrollan después de la cirugía bariátrica en el 3% a 30% de los casos [18,36]. Lo que no se entiende bien es cuán frecuentemente el nuevo desarrollo de colelitiasis después de una cirugía bariátrica resulta en una enfermedad sintomática del tracto biliar. La administración postoperatoria de ursodiol después del bypass gástrico es altamente efectiva en la reducción de la formación de litos [37]. Mientras que la mayoría de los cirujanos concuerdan en que la colecistectomía es lo indicado cuando se identifica una colelitiasis durante procedimientos bariátricos, hay un acuerdo menor en cuanto a la necesidad de colecistectomía profiláctica cuando no se identifican cálculos. La colecistectomía suma poco a la morbilidad global de los procedimientos de pérdida de peso [1]; sin embargo, como la incidencia de la litiasis vesicular sintomática después de una cirugía bariátrica parece ser baja, la mayoría de los cirujanos no remueven de forma rutinaria la vesícula [15].
Lesión de la vena porta
Esta complicación inusual puede ocurrir en los procedimientos bariátricos. Los autores son concientes de 3 casos en los cuales ocurrió esto, requiriendo finalmente un transplante de hígado. En cada caso, el paciente murió después del mismo. Aunque las complicaciones se han atribuido a la inexperiencia del cirujano [38] en todos estos casos, las operaciones fueron realizadas por cirujanos bariátricos altamente experimentados. Cada uno de los 3 cirujanos había realizado por lo menos 250 operaciones de bypass gástrico. El análisis de las complicaciones reveló que la anatomía gástrica estaba distorsionada por los depósitos de grasa intraperitoneales y retroperitoneales. En un caso, la porta se encontraba directamente anterior al esófago secundaria a una cantidad extrema de grasa retroperitoneal y tejido cicatrizal de una colecistectomía previa. Estos casos resaltan que los cirujanos experimentados pueden ser engañados en su nivel de comodidad con la operación. Incluso los cirujanos experimentados deberían evaluar cuidadosamente todas las características anatómicas de los cuadrantes superiores antes de engrapar el estómago, notando particularmente las relaciones anatómicas entre la porta, el estómago y el esófago.
Complicaciones específicas del procedimiento
Bypass yeyunoileal
Aunque esta operación fue abandonada años atrás, muchos pacientes se sometieron a ella y todavía tienen bypasses yeyunileales intactos (YI). Ellos presentan en la era moderna una variedad de complicaciones. Los pacientes que han tenido estos procedimientos desarrollan nefrolitiasis, falla hepática y colelitiasis. Ellos pueden requerir drogas anti-motilidad y suplementos de potasio debido a la diarrea crónica. La malaabsorción significativa de nutrientes es común, frecuentemente llevando a la mala nutrición clínica. A pesar de la mals nutrición significativa en los pacientes con YI, la pérdida de peso es menor que la observada con el bypass gástrico [39]. Entre las complicaciones más apremiantes para los bypasses YI se encontraba una gran cantidad de deficiencias vitamínicas y nutricionales. La presencia de bypasses YI fue uno de los factores significativos de riesgo identificados en un cohorte de pacientes sometidos a una cirugía bariátrica que desarrolló neuropatía periférica [23]. Los pacientes que habían tenido bypasses YI desarrollan infecciones crónicas de la rama bypaseada. Las cantidades excesivas de anticuerpos circulantes depositados en los espacios articulares, causan una poliartritis migratoria. La resolución de la artritis con antibióticos caracteriza a esta entidad [40-42]. Se recomienda la reversión del bypass YI.
Los pacientes de bypass YI desarrollan cálculos renales de oxalato de calcio. El oxalato de calcio es insoluble en agua. En el intestino no baypaseado, el oxalato derivado de los vegetales de hoja verde es normalmente quelado por el calcio en el intestino delgado, dejándolo imposibilitado de absorción en el colon. Cuando se bypasea el intestino delgado, el oxalato no es ligado por calcio en los intestinos en cantidades suficientes tales que el oxalato libre esté presente en el colon donde pueda ser absorbido. Cuando el oxalato se filtra al riñón, las altas concentraciones renales de oxalato facilitan la creación de oxalato de calcio con la formación subsiguiente de litiasis renal. Para estas razones, a los pacientes con bypass YI debería aconsejárseles que eviten los alimentos ricos en oxalatos [43].
Los estudios de seguimiento alejado a largo plazo revelaron que los pacientes de bypass YI desarrollan cirrosis criptogenética; consecuentemente, la cirrosis suele ser diagnosticada únicamente cuando los pacientes se presentan con enfermedad hepática terminal requiriendo transplante [44,45]. Debido a esto, y a otras muchas complicaciones del bypass YI, a los pacientes que han tenido estas operaciones debería aconsejárseles que su reversión. Durante la realización de estos procedimientos, el intestino delgado bypaseado está atrófico, haciendo que la creación de una anastomosis sea difícil. Por lo tanto, es prudente abordar las reversiones como una operación en etapas: el bypass YI debería ser revertido, seguido por un segundo procedimiento 6 o 12 meses después para crear un bypass gástrico.
La derivación biliopancreática y las operaciones de desvío duodenal fueron diseñadas para minimizar las consecuencias adversas del bypass YI. Aunque estos procedimientos tienen menos complicaciones, la mala nutrición proteica-calórica sigue siendo problemática [46]. No ha habido ensayos clínicos lo suficientemente convincentes para recomendar estos procedimientos sobre el bypass gástrico. Por esta razón, pocos cirujanos han adoptado estos procedimientos y el número de ellos que se realizan en los Estados Unidos sigue siendo bajo [1].
Procedimientos de bandeo (banding) laparoscópico
La seguridad y eficacia de estos procedimientos sigue siendo incierta. Aunque hay buenos resultados a largo plazo de Australia y Europa, aquellos de los Estados Unidos han sido mixtos.
Bypass gástrico laparoscópico
Dada la similitud a la operación abierta, los procedimientos de bypass gástrico laparoscópico tienen un espectro casi idéntico de complicaciones a sus contrapartes abiertas. No obstante, hay varias complicaciones postoperatorias que parecen ser más frecuentes con los procedimientos laparoscópicos. En la Tabla 1 se resumen las complicaciones reportadas en varias publicaciones. Las estenosis gastroyeyunales y las hernias internas son más frecuentes en las operaciones laparoscópicas. El uso de instrumentos de anastomosis mecánica término-terminal (EEA) hace que la gastroyeyunostomía sea más propensa al desarrollo de estenosis. Con el abordaje laparoscópico, la rama de Roux es aproximada a la bolsa gástrica sin el beneficio de la sensación táctil. En consecuencia, la rama de Roux está en riesgo de mayores cantidades de tensión que las que son posibles con operaciones abiertas. Dado que las engrapadoras EEA son usados frecuentemente tanto en los bypasses gástricos abiertos como en los laparoscópicos, aunque el procedimiento laparoscópico tiene una mayor tasa de estenosis gastoyeyunal, la creación de la rama de Roux bajo tensión es la causa más probable de este fenómeno. La creación de la anastomosis gastroyeyunal con una engrapadora lineal o con sutura manual han sido propuestas como alternativas para reducir las tasas de estenosis. Cuando ocurren las estenosis, son fácilmente dilatadas endoscópicamente [15].
Las hernias internas son bastante comunes siguiendo el bypass gástrico laparoscópico y raramente observadas con el procedimiento abierto. Las operaciones laparoscópicas resultan en menores adherencias intra-abdominales; en consecuencia, hay menos fijación de la rama y del intestino delgado adyacente a otras estructuras. El intestino delgado puede pasar fácilmente entre la rama de Roux y el mesocolon transverso, un espacio conocido como el defecto de Peterson. Con los procedimientos abiertos, se forman adherencias en esta área, reduciendo la probabilidad de la herniación interna. Se recomienda el cierre meticuloso del defecto de Peterson para reducir las chances de esa complicación; sin embargo, incluso con este cierre, la herniación interna ocurre de forma relativamente frecuente con el bypass gástrico laparoscópica [47].
La trombosis venosa profunda y el riesgo de embolia pulmonar son una función del tamaño del paciente y también se pensó que eran más altas en las operaciones laparoscópicas. Teóricamente, el flujo venoso reducido desde las extremidades inferiores causado por el neumoperitoneo intraoperatorio aumenta el riesgo de estas complicaciones. Entonces una de las preocupaciones tempranas en el desarrollo de los procedimientos bariátricos laparoscópicos era que estos factores de riesgo serían aditivos, resultando en una tasa alta de complicación TVP / embolia pulmonar. Esto no ha ocurrido y la tasa en la cual estas complicaciones ocurren parece ser similar a aquella observada con procedimientos abiertos de bypass gástrico.