Clasificación, fisiopatología y recomendaciones sobre el empleo de los injertos de piel

Los colgajos y los injertos son los dos principales procedimientos para la reparación de la pérdida de piel y la corrección estética de cicatrices invalidantes. En general, se prefieren los colgajos porque permiten el uso de piel próxima a la zona a reparar, lo que les confiere características ideales de superficie para un resultado estético. Sin embargo, en algunas zonas anatómicas, la relativa inmovilidad y la escasa disponibilidad de tejido alrededor de la herida, o su compromiso trófico, hacen impracticable el colgajo local.

Colgajo

El colgajo es una porción de espesor total de piel que es rotada o desplazada hacia la zona que se desea cubrir y que tiene una porción fija o pedículo que es esencial para mantener su vitalidad. La vitalidad del colgajo aumenta con el tiempo debido a la hiperplasia de los vasos existentes y a la neovascularización.

El aporte sanguíneo del colgajo depende en gran parte del sitio anatómico. Es así que en la cara, que es una zona de gran irrigación, se pueden preparar colgajos con una longitud de hasta 4:1, mientras que en otras áreas como el tronco y las extremidades, la relación no debe ser mayor de 2:1. El fracaso de un colgajo no necesariamente se debe a la falta de aporte sanguíneo, puede ocurrir que el drenaje linfático sea insuficiente lo que produce estasis y edema.

Injerto

El injerto es la forma más simple de cubrir una pérdida de superficie. Consiste en la transferencia de un segmento de piel de espesor y superficie variable que es completamente extraída de su sitio original (área donante) e implantada en una zona a ser reparada (área receptora). El espesor de un injerto varía entre 0,15 mm que son los más delgados, hasta 0,7mm que son los más gruesos o injertos de espesor total (figura 1).

Figura 1. Corte esquemático de la piel mostrando las distintas capas. Los injertos delgados tienen un espesor entre 0,15 y 0,50 mm e incluyen la epidermis y parte de la dermis. Los injertos de espesor total tienen más de 0,50 mm e incluyen la epidermis y gran parte o la totalidad de la dermis.

La evolución de los injertos depende de su espesor, los que incluyen solamente la epidermis y una parte de la dermis evolucionan satisfactoriamente, pero cuando incluyen todo el espesor de la epidermis y de la dermis deben ser relativamente pequeños para que puedan ser nutridos a través de la periferia por imbibición linfática.
Mientras que los autoinjertos se integran completamente al tejido receptor, los homoinjertos y heteroinjertos sufren inevitablemente un rechazo luego de un período inicial de supervivencia que puede durar hasta varias semanas. Durante ese período han cumplido una función útil de cobertura temporal que limitó la pérdida de agua y proteínas.

Fisiopatología del injerto

Aspectos generales. Un injerto tiene éxito cuando se aplica sobre una dermis vitalizada o capaz de producir granulación. El área receptora no debe estar infectada ni tener exudados, el tejido de granulación no debe ser exuberante y la hemostasia debe ser perfecta. Cualquier tipo de colección debajo del injerto impedirá que se adhiera a la zona receptora. Por lo tanto conviene aplicar un vendaje inmovilizante y compresivo.
El proceso de adaptación del injerto es similar al de la cicatrización de una herida. Existe una fase inicial de inflamación que dura entre 24 y 48 horas, una fase de revascularización de 5 a 7 días y finalmente una fase de ajuste y retracción seguida de distensión. En esta última fase que dura entre uno y dos meses se produce la reinervación y pigmentación del injerto.

Existen condiciones generales y locales que afectan la supervivencia del injerto. Entre las primeras se encuentra la diabetes y las arteriopatías y entre las segundas, el hematoma, exudados locales, infección y radiodermatitis.

Autoinjertos. Las zonas más adecuadas para obtener autoinjertos son la glútea y la región anterior y posterior de los muslos, el abdomen y las extremidades superiores. Tradicionalmente, los sitios donantes preferidos para un injerto de piel en el rostro son las regiones retroauricular y supraclavicular y en segunda opción la preauricular y submandibular.

En los primeros días después del trasplante, la adherencia y supervivencia del autoinjerto dependen de la formación de una red de fibrina que cubre el fondo de la zona receptora y de un proceso de imbibición plasmática que nutre el injerto. Alrededor del cuarto día se inicia un vigoroso proceso de angiogénesis, con la formación de botones endoteliales y capilares que penetran rápidamente e invaden la parte profunda del injerto, mientras que el epitelio se engruesa luego de una proliferación activa de la lámina germina