Disecciones del cuello: Parte I

La disección del cuello es un procedimiento quirúrgico importante para el manejo de la enfermedad ganglionar metastásica de esa región. Con el fin de aliviar la morbilidad de la disección radical del cuello (DRC), en las últimas décadas se han propuesto varias modificaciones y procedimiento conservadores. Estos procedimientos conservan ciertas estructuras linfáticas o no linfáticas sin perder su seguridad oncológica.

Desde los primeros trabajos in vitro (autopsias) de 1622, pasando por los estudios posquirúrgicos del drenaje linfático, se ha llegado en la actualidad a la evaluación de los ganglios centinela in vivo. Hoy en día, algunos siguen considerando a la DRC como el estándar de oro para el tratamiento de los ganglios cervicales. Sin embargo, dicen los autores, se han aceptado modificaciones al procedimiento que son aplicadas cada vez con mayor frecuencia pero destacan que los resultados de cualquier modificación siempre  son comparados con los del método estándar.

La investigación ha contribuido mucho para que actualmente el cáncer de mama sea considerado una enfermedad sistémica, en contraste con los principios de Halstead sobre la progresión del cáncer por etapas anatómicas.  Suarez ha propuesto que los músculos, vasos y nervios podrían preservarse sin afectar negativamente el control regional, dando lugar a la descripción de la disección funcional del cuello, método cada vez más utilizado para el tratamiento de la enfermedad metastásica del cuello, como consecuencia del mayor conocimiento de la biología tumoral. También se alegó una tasa de recurrencia comparable a la observada con la disección radical de los ganglios. Estudios posteriores han demostrado que la eficacia oncológica no se ve comprometida, aunque se considere que es una desviación de la resección en bloque estándar.

Ganglios linfáticos regionales

Los ganglios linfáticos regionales realizan del drenaje y del cuero cabelludo y la piel de la cabeza y el cuello, la mucosa del tracto aerodigestivo superior, las glándulas salivales y la glándula tiroides. La diseminación tumoral por los ganglios linfáticos regionales a esos ganglios ocurre de una manera predecible y secuencial, lo que los torna apropiados para localizar y tratar el sitio primario del tumor.

Es más importante reconocer la división de los ganglios cervicales en “grupos ganglionares” en “niveles” que en “grupos regionales anatómicos,” lo cual permite conocer la diseminación anatómica natural de la enfermedad y establecer el fundamento de diversas disecciones del cuello. La nomenclatura ha sido estandarizada y los estudios respectivos han documentado los patrones de diseminación de los cánceres desde varios sitios primarios de la cabeza y el cuello hacia los ganglios cervicales.

Según la nomenclatura propuesta por el Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre de New York, existen cinco regiones en el hemicuello, habiéndose agregado más tarde una sexta región.

Por lo tanto, no todos los ganglios regionales tienen el riesgo de contener metastasis al comienzo de las metastasis. Por ejemplo, en ausencia de signos clínicos en el cuello, en los tumores orales los ganglios de niveles IV y V no suelen tener el riesgo de alojar micrometástasis. Una situación similar ocurre en otros órganos y metástasis ganglionares. El primer ganglio afectado varía en cada sitio. Cuando los ganglios son palpables es necesaria la limpieza de todos los grupos ganglionares regionales.

El riesgo de metástasis ganglionares depende de varios factores relacionados con el tumor primario. Esto incluye el sitio, el tamaño, el estadio T, la localización del tumor primario (en un órgano como la cuerda vocal comparado con la supraglotis) y la histopatología del tumor primario. El riesgo de metástasis aumenta a medida que progresa desde la parte anterior a la posterior del tracto aerodigestivo; desde los labios (10%) hacia la lengua (25%), mandíbula (30%), piso de la boca (40%), orofaringe (55%) a hipofaringe (65%). Los tumores endofíticos, los tumores poco diferenciados y los tumores de gran grosor (lengua y piso de la boca) suelen tener más metástasis.

El objetivo terapéutico de las metástasis ganglionares cervicales es el control regional de la enfermedad. Las micrometástasis y las metástasis de grosor mínimo pueden ser controladas mediante radioterapia, pero la cirugía sigue siendo la base del tratamiento, ya que permite la limpieza amplia de todos los adenomegalias y la confirmación histológica correcta de las micrometástasis. Mientras que la indicación de extirpación amplia de los ganglios cervicales no ofrece dudas en los casos de enfermedad metastásica clínica, no ocurre lo mismo para la indicación de la disección ganglionar electiva en pacientes con estadio N0 en el cuello.

En este trabajo se analiza porqué, cuándo, y cómo se hace el tratamiento de los ganglios cervicales en pacientes con cánceres primarios de células escamosas de cabeza y cuello.

Nomenclatura de la disección del cuello

El término “disección del cuello” se refiere al procedimiento quirúrgico que extirpa el tejido blando graso fibrótico del cuello con el fin de eliminar los ganglios linfáticos que hay en él. En la actualidad, la American Society of Head and Neck Surgery adhiere a la clasificación de la American Academy of Head and Neck Surgery, cuyos principios son:                             

La DRC es el procedimiento básico estándar para la linfadenectomía cervical, siendo los demás procedimientos, modificaciones de la misma. Cuando la modificación comprende la preservación de una o más estructuras no linfáticas, el procedimiento se denomina DRC modificada (DRCM). Cuando la modificación comprende la extirpación de grupos ganglionares adicionales o estructuras no linfáticas relacionadas con la DRC, el procedimiento se denomina DRC extendida. Cuando la modificación comprende la preservación de uno o más grupos de ganglios linfáticos que son extirpados mediante la DRC, el procedimiento se denomina disección selectiva del cuello (DSC).

Los tres primeros procedimientos también se agrupan bajo el nombre “disecciones cervicales amplias.” Un ejemplo es la extirpación de ganglios parafaríngeos o del buccinador o mediastínicos superiores o de estructuras no linfáticas como los nervios hipogloso o vago, el músculo paraespinal o la arteria carótida.

Otras terminologías utilizadas son disecciones cervicales “electivas” (DCE) (o “profiláctica,” no recomendada por generar una mala impresión) y “terapéutica” (por realizarse en presencia de metástasis). Una DCE suele ser selectiva, pero no siempre, por lo tanto DCE no es sinónimo de DSC. 

Manejo de los ganglios cervicales positivos                
 
En general, se asume que los ganglios cervicales palpables en pacientes con carcinoma del tracto aerodigestivo superior se deben a metástasis. Pero se requieren estudios para confirmarlo o si la extirpación quirúrgica no es posible, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RNM) o un estudio Doppler.

La presencia de metástasis ganglionares reduce la supervivencia en un 50%. El pronóstico depende el número de metástasis, el nivel de las mismas, la carga tumoral, la presencia de diseminación extracapsular, la resecabilidad ganglionar y el tratamiento previo con cirugía o irradiación. Con excepción de los pacientes con carcinomas nasofaríngeos, las metástasis en los ganglios cervicales deben ser tratadas mediante disección del cuello.

El estándar de oro del tratamiento quirúrgico para las adenopatías cervicales clínicamente metastásicas es la DCR ya que estas adenopatías regionales palpables requieren la limpieza amplia de los ganglios. Esta conducta obedece a que en este estadio es posible que ya existan metástasis subclínicas en otros ganglios. Sin embargo, dicen los autores, la operación conlleva una morbilidad importante como el síndrome de hombro (debilidad, deformidad, dolor y capsulitis adhesiva del hombro), anestesia en la distribución cutánea del plexo cervical y deformación estética por pérdida del músculo esternocleidomastoideo. El procedimiento comprende la extirpación de todos los grupos ganglionares linfáticos cervicales ipsilaterales, desde el cuerpo del maxilar por arriba hasta la clavícula por debajo, y por delante, desde el borde lateral del esternohioideo, el hioides, el vientre anterior contralateral del vientre del músculo digástrico, hasta el borde anterior del trapecio por detrás. En esta disección se incluyen los grupos ganglionares del nivel I hasta el nivel V sacrificándose estructuras extraganglionares importantes como el nervio accesorio espinal, la vena yugular interna y el músculo esternocleidomastoideo. También se extirpan los ganglios retroauriculares, periparotídeos, suboccipitales, perifaciales, buccinadores, retrofaríngeos y paratraqueales.

Las indicaciones actuales de la DCR son:

· Estadio N3 en el cuello, en especial en el cuello superior

· Enfermedad metastásica importante cerca del nervio accesorio

· Afectación del nervio accesorio por el tumor

· Ganglios múltiples palpables, en especial si están cerca del nervio accesorio (N2b, N2c)

· Tumor metastásico recurrente luego de radioterapia previa

· Enfermedad recurrente del cuello luego de una disección previa del cuello

· Cirugía de salvataje en pacientes luego de quimioterapia y radioterapia, en especial en pacientes con enfermedad ganglionar importante o del nivel II

· Compromiso del músculo cutáneo del cuello o de la piel, requiriendo el sacrificio de una porción