Alteraciones alimentarias en niños y adolescentes argentinos

Los trastornos de la alimentación en los adolescentes, son problemas frecuentes que pueden tener un alto impacto en la salud y calidad de vida, con riesgo de retardo del crecimiento, desnutrición e incluso la muerte y generalmente se acompañan de alteraciones emocionales que comprometen su normal desempeño en diferentes áreas. Se ha sugerido que el reconocimiento temprano de individuos en riesgo y una intervención precoz pueden prevenir el desarrollo de un cuadro completo, por lo que la responsabilidad del pediatra de atención primaria está en la pesquisa y en la identificación de pacientes con factores de riesgo para actuar preventivamente antes de que el trastorno sea franco.1  

Las entidades actualmente reconocidas son: 1) anorexia nerviosa, que se caracteriza por una negativa del paciente a mantener un peso mínimo normal; 2) bulimia nerviosa caracterizada por episodios repetidos de atracones alimentarios seguidos de conductas compensadoras inadecuadas; 3) trastornos alimentarios no especificados (TANE) que se refieren a los casos que presentan síntomas de TA que no se corresponden con los criterios diagnósticos tradicionales completos de anorexia nerviosa o de bulimia. Esta entidad es más frecuente que las dos primeras y en algunos casos se trata de enfermedades autolimitadas.2

Para la planificación de actividades preventivas de trastornos alimentarios, de planes de educación para la población y programas formativos para el personal de salud es necesario disponer de información local sobre la prevalencia de estos trastornos y de factores de riesgo asociados a ellos. Sin embargo, no existen datos nacionales al respecto. En los medios de difusión locales se dan a conocer cifras alarmantes,3 mayores que las de estadísticas internacionales, que al tener una difusión masiva, lejos de ejercer una acción preventiva eficaz, pueden generar pánico. En estos estudios realizados en el extranjero se informa que las mujeres padecen el 90-95% de los trastornos alimentarios y que la prevalencia de todos los trastornos reconocidos en conjunto alcanza al 5% de las adolescentes y mujeres jóvenes y 0,5% de los varones.4

Algunos expertos refieren aumento de la incidencia de trastornos alimentarios en prepúberes, por lo que la preocupación y responsabilidad del pediatra para la prevención y detección es también mayor.1  Según el Censo Nacional Argentino del año 2001, la población de mujeres de 10 a 19 años en Argentina es de 3.310.101. Si la prevalencia de los trastornos alimentarios coincide con la del extranjero podría haber aproximadamente 166.144 adolescentes afectadas. El número total de varones de la misma edad es de 3.409.836, por lo que podría haber entre ellos 16.500 jóvenes afectados.  

La información epidemiológica con la que se cuenta hasta ahora en el país indica que para una población de mujeres de 18 a 25 años ingresantes a la Universidad de Buenos Aires, hay una tendencia a desarrollar algún grado de disturbio alimentario en una proporción aproximada de 1 cada 7.5  Con el propósito de averiguar con qué frecuencia se enfrenta el pediatra en su actividad cotidiana de consultorio a niños con trastornos alimentarios, se llevó a cabo un estudio epidemiológico a nivel nacional, coordinado en el ámbito de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), con la participación de pediatras de todo el país que asisten a adolescentes en el consultorio, en niveles público y privado.

Objetivos:

a. Evaluar la prevalencia de los trastornos  alimentarios en una muestra nacional de  varones y mujeres de 10-19 años, que  concurren a la consulta pediátrica por  razones diferentes a un TA.
b. Evaluar la eventual asociación de estos  trastornos con algunos factores sociocul turales, como lugar de residencia, nivel  de instrucción de los pacientes y de los  padres, presencia de crisis vitales, antece dentes familiares de trastornos alimenta rios o de conducta dietante. c. Detectar factores de riesgo que pudieran  sugerir hipótesis causales que permitan  orientar investigaciones ulteriores, así como orientar programas de prevención  y atención acordes a la realidad nacional.
d. Comparar la frecuencia en el diagnóstico  de trastornos alimentarios a través de un  cuestionario autoadministrado con el de  una entrevista personal realizada por un experto.

La bibliografía indica que los cuestionarios autoadministrados pueden sobrestimar la prevalencia de los trastornos,  a diferencia de la entrevista personal.6,7  Los pediatras participantes se entrenaron en la detección y diagnóstico de los trastornos alimentarios empleando instrumentos adecuados y de uso internacional, lo que potenció su ulterior intervención como agentes de salud.

Población , material y métodos:

Se realizó un estudio de corte transversal sobre una muestra de adolescentes de todo el país. Debido a los limitados recursos disponibles para la investigación, a que los trastornos alimentarios son una preocupación para el pediatra que atiende prepúberes y adolescentes y a que los instrumentos utilizados deben ser aplicados por un agente de salud, se utilizó el siguiente diseño para el estudio: reclutar pediatras interesados/voluntarios de todas las regiones del país, que trabajaran tanto en el ámbito privado como en hospitales públicos. Cada pediatra debía seleccionar una muestra aleatoria entre los adolescentes concurrentes a la consulta por motivos diferentes a la patología de la conducta alimentaria.
El tamaño de muestra se calculó para varones y mujeres separadamente.

La prevalencia de anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastornos alimentarios no especificados sumados, según estudios en otras regiones, varía entre 4,2 y 5% en la población femenina y alrededor de 0,5% en los varones.4 El cálculo del tamaño de muestra se realizó bajo el supuesto de muestra aleatoria simple. Para estimar la prevalencia de trastornos alimentarios en la población de mujeres de 10 a 19 años con un intervalo de confianza de amplitud ± 1% fueron necesarias 1.822 mujeres, mientras que para estimar la prevalencia en varones con un intervalo de confianza de ± 0,4% era necesaria una muestra de 1.194 sujetos.

Se decidió que cada pediatra tomara entre 10 y 40 encuestas, según el tiempo que dedicaría a la investigación y el número de niños que atendía. Inicialmente se estimó que participarían aproximadamente 160 pediatras en el estudio. La distribución geográfica de los médicos participantes se calculó sobre la base del porcentaje de habitantes de 10-19 años de la población de todo el país en cada región geográfica según el censo nacional de 1991 (último disponible cuando comenzó el estudio). A fin de que en la muestra estuvieran representados los sectores fundamentales de la atención médica, el 50% de los pediatras correspondían al sector público y el otro 50% al sector privado de obra social.

Se instruyó a cada pediatra para reclutar un máximo de 40 participantes entre los niños concurrentes a su consultorio, 24 mujeres y 16 varones. Se solicitó que se mantuvieran las proporciones de sexo en el caso de no alcanzarse el número propuesto de 40 encuestas. Los pacientes eran seleccionados al azar entre los que estaban previamente citados o concurrían espontáneamente a la consulta y tenían la edad y sexo propuestos para ingresar al estudio. El pediatra invitaba a participar al paciente y él o sus padres firmaron el consentimiento informado.  Se convocó a los pediatras interesados en participar, a través de llamados en Congresos de Pediatría, cursos, correo informativo y cartas a los directores de filiales de la SAP. Los criterios de selección fueron: a) tener residencia de pediatría o título de pediatra otorgado por la SAP; b) estar interesado en el tema de la investigación, c) atender a un número de pacientes suficiente para cumplir con el número de cuestionarios propuestos; esto era decidido por cada pediatra una vez que estaba informado sobre los requerimientos del trabajo; d) región del país.  El trabajo fue coordinado desde la sede central de la SAP y participaron 151 pediatras de diferentes regiones; 9 de ellos actuaron coordinando el trabajo de los pediatras participantes en su área geográfica de referencia. Se realizaron reuniones en la sede central de la SAP y en algunas de las regiones. En ellas se hizo una actualización sobre el diagnóstico de trastornos alimentarios y se realizó el entrenamiento para el empleo de los instrumentos a utilizar en el estudio; también se entregó el material de trabajo. Los pediatras participantes aclararon personalmente cualquier cuestión referente al estudio o a los instrumentos y durante el desarrollo de la investigación fueron contactados periódicamente a través de correo postal, y de firmar el consentimiento informado, correo electrónico o telefónicamente para seguir el curso del trabajo.

El análisis estadístico de las diferentes variables se realizó con métodos acordes al tipo de variable y a los parámetros que se deseaban comparar entre diversas poblaciones. Las variables categóricas se analizaron utilizando la prueba de X2 o la prueba exacta de Fisher. Para la comparación de variables numéricas en dos grupos independientes se usó la prueba t de Student o de rangos de Mann-Whitney.

Material e instrumentos del estudio 

a. Hoja de consentimiento de participación en el estudio
b.  Ficha con los datos personales y sociofa miliares de cada paciente. Los indicado res demográficos evaluados fueron: da tos de salud, socioeconómicos, educacio nales y antecedentes de obesidad o tras torno alimentario del paciente y la familia  (véase el anexo en páginas electrónicas).
c. Cuestionario "Eating Disorder Examina tion Questionnare"8 (EDE-Q), de auto administración, que consta de 36 pregun tas, agrupadas en 5 subescalas que se  refieren a preocupación por la alimentación, preocupación por el peso, preocu pación por el cuerpo, restricción alimen taria y bulimia. Esta última ha variado a  lo largo del tiempo, habiéndose suprimido en algunos estudios.9 Este cuestiona rio brinda un puntaje para cada una de las  preguntas, lo que resulta en un puntaje  promedio para cada paciente en las subescalas y un puntaje global. Fue auto administrado en los mayores de 13 años,  excepto en aquellos que el pediatra eva luara con dificultades de comprensión.Para ellos y en los menores de esa edad el  cuestionario fue administrado por el pe diatra.
d.  Cuestionario "Eating Disorders Examina tion"10 (EDE-12) completado en una entre vista diagnóstica por el pediatra.*
Luego de aceptar participar en el estudio los jóvenes completaron la ficha con datos personales y familiares y el cuestionario EDE-Q. Los pediatras evaluaron el EDE-Q; la sospecha diagnóstica de TA se tuvo cuando el puntaje global o de alguna de las subescalas era mayor de dos desviaciones estándar de la media9,11 o con respuestas positivas a las preguntas del cuestionario que marcan criterios de diagnóstico positivos para trastornos alimentarios. Aquellos casos sospechosos de TA que deberían continuar a la siguiente etapa, fueron citados para una entrevista semiestructurada con el pediatra, en la que utilizó como instrumento de evaluación el EDE-12. La puntuación de este último instrumento se realizó de forma centralizada. El diagnóstico definitivo de anorexia nerviosa, bulimia y trastorno alimentario no especificado (TANE), de acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM IV,2 surge de esta entrevista semiestructurada. Se ha establecido la confiabilidad interencuestador del instrumento.10,12 La consistencia interna de las subescalas muestra un grado satisfactorio y su validez ha sido avalada por varios estudios.13

Procesamiento de los datos
Los pediatras enviaron a la SAP las hojas del consentimiento informado firmado, la ficha demográfica, el EDE-Q evaluado y el EDE-12 de aquellos casos en los que se completó esta evaluación, para su puntuación centralizada.

Se analizaron los datos ingresados en una base de datos diseñada para el estudio en el Programa CSS, que permite el análisis estadístico directo de las variables dependientes e independientes consideradas.

 Análisis de los datos

a. Se evaluó la nueva prevalencia de sospecha de TA según el EDE-Q.

b. Se evaluó la nueva prevalencia de cada uno de los trastornos alimentarios según la definición operativa del EDE-12, sobre los casos que realizaron la entrevista de confirmación diagnóstica.

c. Se compararon cada una de las variables independientes elegidas entre los grupos con sospecha de TA y sin ella y en los casos confirmados.

d. Se evaluaron cuáles son los factores asociados a los casos que, sin tener diagnóstico confirmado de TA, resultaron sospechosos según la definición antedicha.

Resultados

Se estudiaron en total 1.971 jóvenes, (1.231 mujeres y 740 varones). La edad media fue de 14,16 ± 2,51 en las mujeres y de 14,12 ± 2,44 en los hombres. El 68% de los casos vivían en zona urbana, el 26% en Capital Federal y sólo un 6% en zonas rurales. Si bien el relevamiento de casos se realizó al azar, se planificó una distribución pareja entre el sector público y el sector privado; 41,3% de los casos provenían del hospital, 39,7% de obras sociales y 19,9% de consultorios privados.

Prevalencia de exceso de peso en la población estudiada

Como valor referencia se utilizaron las tablas de Rolland Cachera de índice de masa corporal (IMC) y el valor de corte de los percentilos 90 y 95 para sobrepeso y obesidad,respectivamente;la prevalencia sumada de sobrepeso y obesidad fue del 26,4%. El 12,9% tenía sobrepeso (253) y el 13,5% (265), obesidad. La distribución (Figura 1) muestra una curva de Gauss desplazada hacia la derecha, donde el 65,4% de los niños están por encima del percentilo 50 de IMC y sólo 1,6% (32) están por debajo del percentilo 5.

Prevalencia de sospecha de TA  

En el análisis del cuestionario EDE-Q observamos que 1.591 casos (80,8%) tenían resultados normales, mientras que 380 (19,2%) eran sospechosos de tener TA. La relación fue de 3,36 casos femeninos por cada caso masculino. Entre las mujeres se observó una prevalencia de sospecha del 24% contra 12% de casos sospechosos entre los varones (p= 0,001). La distribución por edad mostró una concentración entre los 14 y 15 años, con un pico de prevalencia a los 19 (Tabla 1).  Los únicos factores de riesgo encontrados en los sospechosos de TA fueron mayor presencia de crisis vitales, de antecedentes de problemas alimentarios, de madre obesa y de familiar dietante (Tabla 2).

Prevalencia de casos nuevos de trastornos alimentarios

Entre los casos analizados con EDE 12 (159), en 81,8% (n= 130) se confirmó trastorno compulsivo del comer (TCC), en 3,8% (n= 6), trastorno no específico y en 0,6% (n= 1) bulimia. En 13,8% (n= 22) de los casos no se comprobó TA a pesar de haber sido sospechosos.  De acuerdo con lo mencionado en el párrafo anterior, entre los 1.971 casos estudiados se confirmó diagnóstico de TA en el 6,95% (130). Se distribuyeron de la siguiente forma: 6,6% de TCC, 0,05% de bulimia y 0,3% de TANE. En el 58% de los casos sospechosos no se pudo confirmar o descartar el diagnóstico porque no se cumplió con la entrevista semiestructurada y el EDE-12.

Análisis de las subescalas del EDE-Q  

En las subescalas del cuestionario EDE-Q se observa que el 14,1% de los niños superó el valor de corte de preocupación por la alimentación; el 11,8% el de preocupación por el peso, el 9,2% el de preocupación por el aspecto corporal, 4,1% el de restricción alimentaria y 0,5% el de la escala de bulimia (Tabla 3). Los valores de todas las subescalas fueron significativamente más altos en las mujeres que en los subescalas el promedio de los puntajes auvarones (Tabla 4) y aumentaron significativamente con la edad en aquellas, excepto la de preocupación por la imagen corporal. En los varones no se observaron diferencias entre los puntajes de los menores en comparación con los mayores. Los puntajes de todas las subescalas de los casos considerados sospechosos de trastornos alimentarios fueron significativamente más altos que los de la población general. El análisis individual de las respuestas a las preguntas del EDE-Q permite realizar un acercamiento a las preocupaciones de este grupo de adolescentes en relación con la alimentación, la figura o el cuerpo. El 25,7% de los encuestados refirió deseos de tener "la panza chata, 81% de ellos eran mujeres. El 13,3% (86% de mujeres) refirió miedo a aumentar de peso, el 15,3%% (82,6% de mujeres) dijo haberse sentido gordo/a y el 17,9% (78% de mujeres) manifestó deseos de perder peso. En un 10,5% de los casos (70% de mujeres) el cuerpo influyó en la autovaloración y en el 9,2% (73,3% de mujeres) es el peso el que tenía esta influencia. Las preguntas que evaluaron restricción alimentaria y preocupación por la alimentación, también arrojaron valores significativamente más elevados en las mujeres. Se observa que un mayor número de respuestas con puntaje elevado en los casos que tenían entre 14 y 15 años, dato que coincide con la edad de mayor prevalencia de casos sospechosos. Relación con el IMC: Se encontró una relación directa entre el IMC y el puntaje obtenido en cada subescala independientemente de la presencia o no de TA. Como puede observarse en la Figura 2, en todas las subescalas el promedio de los puntajes aumentó a medida que lo hizo el IMC.

Concl