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16 NOV 05 | Salud Pulpar
Endodoncia: Diagnóstico
Es fundamental que el odontólogo haga un correcto diagnóstico tanto de piezas dentarias con algún tipo de sintomatología como de las que se encuentran asintomáticas.

Dra. Karina Esquenazi ( Odontóloga)
Endodontic Practice Journal
 

La gran mayoría de los tratamientos endodónticos se realizan luego de que el paciente se presente con  sintomatología .Es fundamental que el odontólogo haga un correcto diagnóstico tanto de piezas dentarias con algún tipo de sintomatología como de las que se encuentran asintomáticas, debido a que la salud pulpar no se puede asegurar sólo con que un diente esté asintomático o con observar que una radiografía bien angulada no revele una lesión de origen pulpar , ya que está demostrado que se puede ver una radiolucidez incipiente  recién cuando las placas óseas más densas de las corticales vestibular o lingual han sido invadidas por una lesión.
Si se realiza un examen endodóntico completo antes de comenzar cualquier procedimiento dental, las piezas dentales que no tengan patología pulpar obvia podrán ser identificadas lo cual servirá para optimizar el plan de tratamiento y el pronóstico de las mismas.

Etiología de la enfermedad pulpar

La salud pulpar depende de la magnitud y duración de la lesión.
Las principales causas de daño pulpar son: caries, episodios traumáticos, anomalías de desarrollo específicas, ciertas condiciones periodontales , procedimientos dentales extensos, caries recurrentes, restauraciones filtradas, tratamientos dentales repetidos en la misma pieza dentaria,etc.
El daño pulpar generalmente progresa de una condición inflamatoria reversible a una irreversible, que avanza desde isquemia, infarto y necrosis parcial a la completa muerte pulpar.

El examen endodóntico

El examen endodóntico consta de tres etapas:
-examen clínico
-examen radiográfico
-prueba de vitalidad pulpar

Este examen debe realizarse en todos los pacientes, presenten o no sintomatología.
En el caso de que se presente con dolor se deberá indagar acerca de la zona afectada, magnitud y duración del dolor, si es difuso o localizado, intermitente o contínuo y si existe algún estímulo específico que lo provoque.

El propósito de examen endodóntico completo es hacer el diagnóstico diferencial entre lesiones de origen odontogénico y lesiones de origen no odontogénico. Además de identificar dientes endodónticamente comprometidos, nos permite clasificar cualquier pieza dentaria de la siguiente forma:
1)Dientes asintomáticos y  que no tienen lesión de origen endodóntico.
2)Dientes asintomáticos y que tienen lesión de origen endodóntico.
3)Dientes que tienen sintomatología y que no tienen lesión de origen endodóntica.
4)Dientes que tienen sintomatología y que tienen lesión de origen endodóntica.

Examen clínico

El propósito del examen clínico es evaluar tanto los tejidos intraorales como lo extraorales..
El examen extraoral permite observar la cara del paciente y determinar si existe asimetría, cambio de coloración, etc. También el odontólogo debería palpar en busca de linfoadenopatías.

El examen intraoral consiste en evaluar los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal.
En el examen de los tejidos blandos se evaluará : color, textura, consistencia, y contorno. Se evaluará el estado periodontal  ya que zonas de reabsorción vertical sugieren lesiones de etiología periodontal  o fractura radicular.
El examen intraoral de los tejidos duros revela: piezas faltantes, dientes fracturados, dientes con cambios de coloración, anomalías de desarrollo. También se determinara la presencia de restauraciones filtradas, caries, y en las áreas cervicales la existencia de erosiones, abrasiones , etc.

La presencia de inflamación o infección puede contribuir a la pérdida de soporte y traducirse en la excesiva movilidad de un diente.
Las raíces de las piezas dentarias deben ser palpadas  lateral y apicalmente tanto por vestibular como por lingual.
La prueba de percusión se realiza suavemente tanto en las caras laterales en sentido perpendicular al eje mayor del diente como en sentido vertical sobre los bordes incisales en los dientes anteriores o las cúspides vestibulares y linguales o palatinas de los posteriores.
El resultado positivo de esta prueba indica una lesión en el aparato de soporte y podemos sospechar lesión pulpar, aunque en sí misma esta prueba no es definitiva acerca del estado de salud en que se halla la pulpa.

La prueba que se realiza haciendo morder al paciente un rollo de algodón o algún elemento que se coloque en el espacio interoclusal permite identificar dientes con fracturas dentinarias completas o incompletas, tambien puede utilizarse una fibra óptica para detactar por transiluminación posibles fracturas.
El examen clínico también incluye al sistema masticatorio, la oclusión, a fin de detectar la presencia de contactos prematuros, facetas de desgaste, movilidad aumentada , sensibilidad térmica, bruxismo, etc.

Examen radiográfico

El examen clínico previo permite identificar las zonas que deben ser radiografiadas. El examen radiográfico en endodoncia se realiza de manera óptima cuando se obtienen radiografías con tres angulaciones diferentes: una con el cono del aparato de rayos perpendicular a la cara vestibular como al eje mayor del diente, la segunda placa debe ser mesioangulada ,lo cual se logra colocando el cono 30º hacia mesial en el sentido horizontal ,y perpendicular al eje mayor del diente, y la tercera debe ser distalizada colocando el cono 30º hacia distal en el sentido horizontal, y perpendicular al eje mayor del diente.

El sentido de sacar tres radiografías es que una radiografía única nos brinda una imagen  bidimensional de un objeto tridimensional .
La utilización de imagen digital nos provee de muchas ventajas: reduce la radiación, elimina el proceso de revelado, y proporciona una imagen casi instantánea de gran calidad que el paciente puede ver claramente, y puede junto con el profesional participar en el diagnóstico y plan de tratamiento.

La imagen radiográfica permite determinar el tamaño de la cámara pulpar comparada con los dientes adyacentes, la presencia de calcificaciones, etc.
Las radiografías horizontalmente anguladas nos dan información acerca de la longitud y curvatura de una raíz.
En imágenes radiográficas de alta calidad podemos observar el sistema de conductos radiculares, a veces podemos visualizar conductos que convergen, curvaturas, dilasceraciones, o divisiones de los mismos. También podemos identificar piezas dentarias de morfología atípica: taurodoncia, diente invaginado, etc, o bien detectar dientes que como consecuencia de un traumatismo presenten fractura coronaria, fracturas radiculares horizontales o verticales, o como secuela de estos tengan reabsorciones internas o externas.

En ocasiones , se indican radiografías adicionales como ser: panorámicas, laterales de maxilar o mandíbula,  o bien oclusales, a fin de lograr un mejor diagnóstico.
Cuando se trata de rehacer tratamientos, las radiografías nos revelan el material de obturación preexistente (gutapercha, conos de plata, etc), la longitud de obturación de los mismos, la presencia de un perno, la existencia de algún instrumento fracturado, o de algún conducto no detectado

Muchas veces el paciente se presenta asintomático y la radiografía muestra la presencia de una radiolucidez en el ápice radicular, Si hay antecedentes de cirugía a este nivel debemos incluir en el   diagnóstico diferencial la posibilidad de que se trate de una cicatriz post quirúrgica, pero descontando fracturas radiculares, dientes con procesos periodontales envolventes, todas las otras causas deberían atribuirse a la invasión bacteriana.
El examen radiográfico también nos provee información de las estructuras periodontales de soporte donde ciertos defectos están enmascarados como lesiones periodontales cuando su verdadera etilogía pude ser atribuida a conductos laterales que se encuentren diseminando los agentes irritantes que provienen de la pulpa. 

Examen de vitalidad pulpar

La finalidad de este examen es deteminar el estado de la pulpa dental. Antes de realizarlo en el cuadrante donde el  paciente presenta sintomatología, debemos hacerlo en dientes aparentemente sanos, esto permitirá tanto al odontológo como al paciente apreciar el rango de respuesta normal de un diente asintomático, para luego aplicarlo en el diente con sintomatología, especialmente a los estímulos térmicos. Es importante repetir las pruebas a fin de evitar resultados erróneos.
Cuando la inflamación pulpar es confinada al espacio de los conductos radiculares, y el paciente cree poder determinar el diente específico causante del dolor, el profesional debe dar lugar a la duda ya que la pulpa dental no tiene fibras nerviosas propioceptivas, en cambio el aparato de inserción sí las tiene y permite identificar si  un diente tiene sensibilidad a la presión de mordida. El origen de estas lesiones es multifactorial , y puede ser tanto de etilogía periodontal como endodóntica, o bien como causa de una restauración reciente con contacto prematuro.
Se pueden emplear cuatro métodos para determinar la vitalidad pulpar: frío, calor, eléctrico y de la cavidad.

Si el paciente no refiere dolor a la temperatura se selecciona el examen de frío, teniendo en cuenta que si necesario repetirlo existe un periodo refractario de algunos minutos antes de ejecutarlo nuevamente para obtener un resultado más exacto (igualmente que con el test de calor).
El test eléctrico debe aplicarse con un campo seco y muchas veces es poco práctico cuando se trata de restauraciones muy extensas.

El examen de la cavidad se utiliza muy raramente cuando el examen clínico, radiográfico y los demás tests pulpares no nos brindan un resultado concluyente. Se realiza en el diente sospechoso de lesión de origen endodóntico ,sin anestesia, haciendo una pequeña cavidad hasta la dentina. Esto estimularía una pulpa vital y provocaría una respuesta dolorosa, si esto ocurre se colocará una restauración. Este examen no provocaría la misma respuesta en una pulpa parcialmente necrótica, por lo que el profesional seguiría profundizando hasta llegar a la cámara pulpar, sin que el paciente llegue a una situación de disconfort.
Los exámenes al frío y al calor se realizan en la porción cervical  del diente, lo más próximo posible al margen gingival ,ya que este es el lugar más cercano a la cámara pulpar.
Debemos evaluar la rapidez,  la intensidad, y la duración de la respuesta. Si la respuesta se disipa rápidamente luego de retirado el estímulo (frío o calor) la pulpa puede estar inflamada pero de forma reversible.

En ciertas ocasiones, cuando no hay respuesta a los estímulos térmicos podemos inferir que la pulpa se encuentra necrótica, que la cámara pulpar se encuentre muy calcificada, o bien apical a la cresta ósea. También puede deberse a que el diente ha sido recientemente traumatizado, tiene el ápice inmaduro, o puede estar relacionado con el uso de medicación analgésica. Por otra parte un diente que tiene un tratamiento de conducto deficiente con algún conducto sin obturar puede algunas veces  dar una respuesta dolorosa cuando se realiza el examen con calor.

Cuando un paciente relata historia de dolor  ante estímulos calientes el profesional aplicará el test de calor. Cuando el dolor dentario se desencadena  ante líquidos o comidas calientes sugiere inflamación aguda o pulpa parcialmente necrótica. El tejido necrótico generalmente contiene bacterias que pueden producir gases que se expanden contra el tejido encapsulado dentro de las paredes dentinarias.
Como con el examen al frío, la respuesta de la pieza dentaria que marca la diferencia en comparación con las del lado opuesto, antagonistas y adyacentes es la que se diagnostica como la afectada a nivel pulpar.      

En ciertas ocasiones, luego de realizar u minucioso examen clínico, radiográfico y de vitalidad pulpar, puede darse que no lleguemos a un diagnóstico definitivo, por ejemplo cuando el paciente  manifiesta dolor agudo irradiado o difuso que no puede ser localizado. En estos casos puede ayudar remover una corona específica o dar una anestesia troncular en el maxilar o mandíbula a fin de localizar el diente afectado. Es posible que aún no tengamos certeza para afirmar un diagnóstico, por lo que resultaría lo más adecuado despedir al paciente e indicarle una nueva consulta cuando sus síntomas puedan ser localizados.

Conclusiones

El examen endodóntico debería ser realizado antes de iniciar cualquier procedimiento dental. Identificar piezas dentarias donde la pulpa se encuentra involucrada, tanto cuando presentan sintomatología como cuando esta no es obvia, es fundamental para determinar un correcto diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. Esto permitirá al profesional tener una clara comunicación con el paciente, orientándolo acerca de los riesgos y beneficios del tratamiento recomendado y las alternativas del mismo.    


 
          
  


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