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09 NOV 05 | Artículo de Revisión
Trastornos gastrointestinales en la insuficiencia renal
Son ampliamente frecuentes los síntomas digestivos en los pacientes con insuficiencia renal, tanto en su forma aguda, crónica e inclusive en los pacientes con tratamiento dialítico.

Dra Mónica B. Senillosa. Especialista en Medicina Interna. SMIBA.
 
ÍNDICE 
Desarrollo
Bibliografía
Desarrollo

Síntomas gastrointestinales frecuentes:

La anorexia es uno de los síntomas más comunes. Puede presentarse tanto en la insuficiencia renal aguda o crónica, como manifestación de la uremia elevada, o bien estar asociada al proceso de diálisis.
Las náuseas y los vómitos son síntomas inespecíficos, a veces producto del síndrome urémico, lo que plantea la necesidad de tratamiento sustitutivo renal, con lo cual desaparecen. Otras veces se deben a cambios de líquidos y electrolitos durante la diálisis, o una diálisis inadecuada.

La dispepsia es frecuente y puede incluir dolor epigástrico, distensión abdominal, aerofagia y flatulencia. Puede ser ocasionada por múltiples causas: por patología gastrointestinal, como gastritis, duodenitis, reflujo gastroesofágico o gastroparesia, tanto como por los fármacos que ingieren los pacientes en diálisis (quelantes del fósforo (carbonato de calcio, sales de aluminio), suplementos de hierro). Los agentes procinéticos y antiácidos son los fármacos más usados para corregir este síntoma. Existen publicaciones donde más del 50% de los pacientes en IRC se encuentran colonizados por el Helicobacter pylori, siendo este el responsable de la dispepsia.

La constipación es un síntoma frecuente en los pacientes en diálisis y sus causas son multifactoriales. La ingesta de líquidos en estos pacientes se halla limitada. Ingieren, a su vez, escasa cantidad de fibra debido a  las restricciones dietéticas sobre las frutas y vegetales con alto contenido en potasio. Medicamentos como los quelantes del fósforo que contienen calcio y aluminio también causan estreñimiento.

La inactividad de los pacientes y sus enfermedades subyacentes contribuyen a la constipación. Los analgésicos administrados como la codeína y la meperidina también son causantes del cuadro. El estreñimiento puede desencadenar una obstrucción intestinal, impactación fecal e incluso perforación intestinal. Las complicaciones a largo plazo son las hemorroides y la enfermedad diverticular. En los pacientes tratados con diálisis peritoneal, la disminución de la motilidad intestinal puede inducir una obstrucción a la salida del líquido de diálisis a través del catéter peritoneal.
Los cambios alimentarios, aumentando el contenido de fibras de la dieta, habitualmente corrige el síntoma. De ser necesario se agregan agentes laxantes a la terapéutica.

La diarrea es otro síntoma frecuente. Puede ser por distintos mecanismos.1) La diarrea osmótica por presencia de cantidades inusuales de solutos en la luz intestinal, con actividad osmótica, poco absorbibles.  2) Diarrea secretora, por secreción intestinal de iones o inhibición de la absorción activa de los iones. 3) Alteración de la motilidad intestinal. 4) Exudación de moco, sangre o proteínas de las zonas inflamadas.

Los episodios agudos de diarrea no son infrecuentes y pueden ser debidos a la irritación intestinal asociada a la ingesta dietética o a una alteración infecciosa si se acompaña de otros síntomas como fiebre por ejemplo. Las diarreas que siguen a un período de constipación pueden ser signo de impactación fecal. Un episodio agudo de diarrea sanguinolenta asociada a dolor abdominal, fiebre y signos de sepsis, con hipotensión arterial, especialmente durante la diálisis, puede indicar una isquemia o infarto intestinal. La enteritis por Clostridium difficile puede aparecer después de un tratamiento antibiótico prolongado. En los pacientes diabéticos se debe sospechar la neuropatía autonómica. La diarrea crónica se estudia de la misma forma que en los pacientes sin IRC: analítica de sangre, coprocultivo, antibiograma; funcional de materia fecal para evaluar síndrome de malabsorción; métodos endoscópicos si se debe descartar enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento es sintomático con antidiarreicos como la loperamida si no es de tipo infecciosa donde dependerá del agente etiológico y del antibiograma.

El hipo puede ser incoercible y provocado por irritación diafragmática, hiponatremia y otras alteraciones metabólicas. Si se debe al síndrome urémico se corrige con diálisis.Se pueden utilizar entre otros fármacos la clorpromazina y la metoclopramida.

Es frecuente también la disgeusia, el sabor metálico y el fetor urémico por liberación de amonio producido a partir de la urea por bacterias de la boca que contienen ureasa.
La estomatitis urémica, al igual que la gingivitis y la queilitis, es una inflamación peculiar de la cavidad oral que presentan algunos pacientes.
La parotiditis y el síndrome seco se hallan con frecuencia, limitando el cumplimiento de la restricción hídrica.
Todas estas alteraciones disminuyen la ingesta nutricional colaborando a la desnutrición del paciente. 

PATOLOGÍA DE ESÓFAGO - ESTÓMAGO – DUODENO

La esofagitis, la gastritis erosiva, la gastritis atrófica, la gastritis enfisematosa, la úlcera gastroduodenal y la duodenitis son las lesiones más frecuentemente descriptas en pacientes con insuficiencia renal.

Los niveles séricos de gastrina en ayunas se hallan elevados en pacientes con IRC. Los niveles de gastrina se correlacionan con el grado de insuficiencia renal., ya que la misma se elimina por riñón. Parece no haber correlación entre los niveles de gastrina, la secreción ácida gástrica y la presencia de lesiones en el tracto gastrointestinal superior. Las hormonas gástrointestinales, como la colecistocinina y la secretina pueden estar elevadas en los pacientes urémicos. Existen publicaciones que dan como causa de la gastritis enfisematosa a la infección por Helicobacter pylori sumada a la hipergastrinemia secundaria al hiperparatiroidismo.

El Helicobacter pylori se halla presente en casi todos los casos de gastritis crónica activa no erosiva y en algunos casos de gastritis crónica sin el componente de actividad. El H. pylori presenta una importante actividad ureasa. La bibliografía es contradictoria respecto a este agente, ya que existen publicaciones que avalan la presencia del H. pylori en pacientes con IRC o en hemodiálisis, mientras otros desechan la asociación argumentando estadísticas no significativas.

El tratamiento de estos cuadros es con ranitidina, inhibidores de la bomba de protones y de ser necesario esquemas antbióticos para el H. pylori. Se debe evitar el uso de bismuto en estos pacientes por la acumulación de éste secundaria al deterioro de la excreción renal.

La gastroparesia es frecuente en pacientes diabéticos, ya que se asocia a la neuropatía autonómica. La domperidona y la metoclopramida (procinéticos) estimulan la motilidad del esófago, estómago e intestino delgado, corrigiendo el síntoma.
La hemorragia digestiva alta es sumamente frecuente y su etiología es multifactorial. Las causas son: la gastritis erosiva, la úlcera duodenal, la duodenitis, la úlcera gástrica, las várices esofágicas y el síndrome de Mallory-Weiss.Los mecanismos propuestos incluyen alteraciones de la gastrina sérica, de la secreción ácida gástrica, de la barrera mucosa, el uso de fármacos ulcerogénicos (AINES), la infección por H. pylori, y los trastornos de la hemostasia, ya sea por defecto plaquetario o bien por el uso de heparina en la hemodiálisis. Es posible que las lesiones angiodisplásicas que se describen en la literatura habitual, tanto del tracto digestivo alto como bajo, no sean más frecuentes que en la población general. Sin embargo se diagnostican con mayor frecuencia por su mayor tendencia al sangrado. Las telangiectasias gástricas también son causa de hemorragia digestiva alta en pacientes urémicos.  El tratamiento de la hemorragia digestiva alta es el mismo que para los pacientes no urémicos, teniendo en cuenta que siempre el tratamiento farmacológico se adapta al grado de insuficiencia renal.

PATOLOGÍA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL INFERIOR

La enfermedad diverticular de colon  derecho es más frecuente en pacientes en diálisis que en la población general.  Los divertículos colónicos se asocian a poliquistosis renal. Como ya se mencionó, la enfermedad diverticular es la complicación resultante de la constipación de los pacientes con IRC. Las complicaciones, a su vez, de la diverticulosis son la diverticulitis y la perforación colónica. La diverticulitis es una contraindicación relativa para realizar diálisis peritoneal. En los pacientes que realizarán un transplante renal y presentan diverticulitis recurrente, se plantea la necesidad de hacer la resección segmentaria de las lesiones para prevenir la posibilidad de perforaciones, sobre todo con la corticoterapia post- trasplante renal.

La perforación espontánea de colon también puede ocurrir y se implica en su patogenia un proceso de tipo vasculítico.

La necrosis intestinal en pacientes con IRC se asocia en la bibliografía a la administración de resinas de intercambio y sorbitol.

Las angiodisplasias se localizan frecuentemente en ciego y colon derecho, pudiendo producir pérdidas agudas o crónicas de sangren los pacientes con IRC. Se presenta en pacientes mayores de 50 años predominantemente.

La isquemia intestinal es una complicación grave. Se asocia con la aterosclerosis generalizada, la insuficiencia cardíaca congestiva, fármacos múltiples y la extracción de grandes volúmenes de líquido del intravascular durante la hemodiálisis con la consiguiente hipovolemia relativa e hipotensión prolongada.

La peritonitis puede ser la complicación resultante de cualquiera de las patologías mencionadas anteriormente.

Las hernias son frecuentes como complicación mecánica de la diálisis peritoneal, debido a que este procedimiento se acompaña de un aumento de la presión intrabdominal.

PÁNCREAS

La pancreatitis presenta la misma clínica y laboratorio que la población general. Serían causas de la misma, el hiperparatiroidismo y la hipercalcemia que se observa con mayor frecuencia en pacientes en diálisis. También se presenta después de un trasplante renal, adjudicándose como causas el hiperparatiroidismo secundario, la hiperlipemia, la vasculitis, la terapia inmunosupresora y las infecciones. El tratamiento es el mismo que para la población general. 

HÍGADO Y VÍA BILIAR

La colecistitis crónica y la colelitiasis son frecuentes en pacientes en diálisis. Los pacientes sintomáticos se tratan con colecistectomía laparoscópica o convencional.

Siempre fue mayor la prevalencia de hepatitis en laos pacientes en diálisis que en la población general. Actualmente, tanto la incidencia de hepatitis B, como de hepatitis C se encuentra en descenso debido a la mejor detección de este agente en los suministros de sangre y a la disminución de los requerimientos de transfusiones por la disponibilidad de eritropoyetina.

La ascitis puede aparecer en pacientes en IRC terminal, o asociada a hemodiálisis (ascitis idiomática de diálisis). Siempre se deben descartar otras causas como pueden ser la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis hepática o la neoplasia abdominal. La causa de la ascitis se relaciona con la sobrecarga de volumen, la caquexia y la hipoalbuminemia. El tratamiento en la IRC terminal se centra en la diálisis adecuada.


 
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Dr. Fernando Martínez   hace más de un año
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