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Grosor escleral y epitelio conjuntival | 09 NOV 05
Pterigión : Efectos a largo plazo de la Mitomicina C
El presente estudio tiene la finalidad de evaluar los efectos a largo plazo de la aplicación intraoperatoria de mitomicina C, sobre el grosor escleral y el epitelio conjuntival en el lugar de la escisión quirúrgica del pterigión.
Autor: Dres. Solomon A, Kaiserman I, Raiskup FD, Landau D, Frucht-Pery J. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Martín Mocorrea Ophthalmology. 2004 Aug;111(8):1522-7.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

La mitomicina es un agente alquilante que inhibe la síntesis de ADN y provoca la inhibición a largo plazo de la proliferación de fibroblastos de Tenon. Fue utilizada, por primera vez en la cirugía de pterigión, en 1963, en Japón y en 1988 en los Estados Unidos, desde entonces varios estudios han descripto su efecto adyuvante en la reducción del índice de recurrencia del pterigión luego de su escisión quirúrgica. Asimismo, ha sido utilizada exitosamente en otras cirugías oculares, tales como la cirugía de neoplasia ocular superficial y cirugía reparadora de simblefarón para penfigoide cicatrizal.

Una de las principales preocupaciones con respecto a la utilización de la mitomicina C sigue siendo la seguridad. Aunque la posibilidad de complicaciones asociada con una sola aplicación intraoperatoria es poca, varias anécdotas publicadas en series de casos han propiciado un impacto desfavorable con respecto a la seguridad de la mitomicina C. Las complicaciones descriptas hasta la fecha son: queratitis punctata, quemosis, curación retardada de la herida conjuntival, granuloma conjuntival, etc. Los dos tejidos más importantes que pueden verse afectados por la mitomicina C son el epitelio conjuntival y la esclera. Por lo tanto, lo efectos a largo plazo más temidos son el adelgazamiento y virtual desintegración de la esclera y el posible daño al epitelio ocular superficial. Se ha realizado un estudio retrospectivo de casos para evaluar los efectos posibles a largo plazo sobre el grosor de la esclera y el epitelio conjuntival del tratamiento con mitomicina C.

Pacientes y métodos:

Se evaluó a los pacientes mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura, impresión citológica y ultrasonografía de alta frecuencia. Se registró la morfología del epitelio conjuntival y la densidad de las células goblet. El ultrasonido de alta frecuencia se realizó en los mismos sitios y el grosor escleral se midió a 1 mm del borde.

La mitomicina C es una de las modalidades empleadas para reducir la recurrencia en la cirugía de pterigión. La aplicación intraoperatoria de mitomicina C es muy efectiva y es una técnica ampliamente utilizada por los oftalmólogos. Aunque existe abundante información acerca de los efectos postoperatorios adversos, no se sabe mucho sobre los efectos a largo plazo. Existe preocupación acerca del efecto a largo plazo sobre la integridad de la esclera. Algunos profesionales han restringido el uso de la mitomicina C a los casos de pterigión más complicados.

En la esclera normal el máximo grosor se encuentra cerca del nervio óptico (1000 µm), mientras que el mínimo está detrás de la inserción del músculo recto (300 µm).
El ultrasonido de alta frecuencia realizado en el lugar donde se aplicó la mitomicina C mostró una pared escleral de un grosor similar al del ojo no operado en el mismo lugar. Esta demostración, luego de seis años de seguimiento, indica que no existen daños a largo plazo de la pared escleral por una aplicación de 5 minutos de mitomicina C durante la operación.

Ya en informes anteriores no encontramos un solo caso de adelgazamiento o perforación de la pared escleral como resultado del uso de mitomicina C en la cirugía de pterigión. Luego de la cirugía de pterigión con mitomicina C, los pacientes deben ser controlados cuidadosamente hasta que se completa la epitelización. Cualquier demora en la epitelización debe ser tratada en seguida para evitar la desintegración de la esclera.

En el presente estudio se utilizó la impresión citológica para evaluar el efecto de la mitomicina sobre el fenotipo epitelial conjuntival y se lo comparó con la impresión citológica de la conjuntiva bulbar temporal del mismo ojo. Observamos que el epitelio conjuntival conservó su fenotipo normal y no se transformó en metaplasia escamosa. Esto también demuestra que la mitomicina C no tiene efectos a largo plazo sobre la morfología epitelial conjuntival. Sin embargo, se observó una disminución a la cuarta parte de las células goblet en el sitio operado. Consideramos que la disminución localizada de células goblet en un área restringida no afecta el resto de la superficie ocular saludable y tiene un efecto limitado sobre la producción total de mucina.

La seguridad del uso de mitomicina C en la cirugía de pterigión debe ser evaluada teniendo en cuenta el método quirúrgico utilizado y el criterio de inclusión de pacientes. Hoy en día, hemos dejado de utilizar la técnica que dejaba 3 mm de esclera desnuda y  en cambio suturamos la conjuntiva cerca del limbo para aumentar la seguridad del procedimiento. Se seguirá mejorando la técnica para hacerla cada vez más segura.

Conclusiones:

Una sola aplicación de mitomicina C luego de la excisión del pterigión no está asociada con reducción del grosor de la pared escleral pasados seis años de realizada la operación. El epitelio conjuntival conserva su fenotipo normal, con una marcada reducción de las células goblet en el sitio de la aplicación.

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