Retinopatía hipertensiva

La retinopatía hipertensiva (RH) es una afección caracterizada por diversos signos vasculares retinianos en persona con hipertensión arterial. La detección de RH mediante la oftalmoscopia ha sido siempre considerada una parte del estudio estándar de una persona hipertensa. Esta práctica clínica tiene su aval en varios informes previos y actuales del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC), el cual incorpora a la retinopatía como un marcador importante de daño de órgano blanco en la hipertensión. Según los criterios del JNC, la presencia de RH puede ser un indicador para iniciar tratamiento antihipertensivo, aún en personas con hipertensión en estadio 1 (140 a 159/909 a 99 mm Hg), sin otros signos de daño de órgano blanco.

A pesar de la recomendación del JNC, las consecuencias clínicas de la RH no son claras. Muchos médicos no realizan el examen oftalmoscópico en forma sistemática en sus pacientes hipertensos ni toman en cuenta los hallazgos del fondo de ojo cuando deciden el tratamiento. Por otra parte, no existe consenso sobre la clasificación de la RH o si el examen retiniano es útil como identificador de riesgo.

La evidencia que utilizó el JNC para sus normativas sobre los signos retinianos presentes en la hipertensión se basan en los primeros estudios, los cuales no influyen directamente en la práctica clínica actual. Esos estudios tienen varias limitaciones. Primero, debido a que incorporaron pacientes con hipertensión no controlada y no tratada, el haber hecho una generalización para las poblaciones actuales de pacientes con niveles de presión menores puede ser problemático. Segundo, la definición de RH en esos estudios se basó en el examen oftalmoscópico. Se ha demostrado que en personas con hipertensión leve, esta técnica no es muy confiable y tienen tasas elevadas de variación entre observadores (20 a 42%) e intraobservador (10 a 33%). Tercero, aunque muchos de los primeros estudios citan una mortalidad elevada entre las personas con RH, algunos trabajos han demostrado asociaciones entre la RH y eventos cardiovasculares específicos (accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria) o que tienen bien controlados los factores de error importantes (hiperlipidemia y tabaquismo). Por lo tanto, dicen los autores, hasta el momento no se ha estudiado si la RH es un predictor de riesgo cardiovascular independiente de otros indicadores de riesgo.

Esta revisión tiene el propósito de analizar estudios realizados desde 1990 hasta ahora, respecto de la fisiopatología, epidemiología y asociaciones cardiovasculares de la RH y la evidencia que sustenta su aplicación para estadificar el riesgo en personas con hipertensión arterial.

Clasificación

Desde 1996, a partir de varias revisiones, se viene cuestionando la utilidad de la clasificación clásica de Keith de la RH y su importancia en la práctica clínica actual. La crítica principal a las clasificaciones originales y sus modificaciones posteriores es que ayuda al médico a distinguir los signos de los estadios 1 y 2 y que los grados de la RH no se correlacionan bien con la gravedad de la hipertensión. Por otra parte, agregan los autores, la aplicación de la fluoresceinoangiografía retiniana ha puesto en duda la clasificación conocida, en cuatro grados, de la RH.

Fisiopatología

Los eventos fisiopatológicos que llevan a la RH, vasoconstricción, estrechamiento arteriolar, engrosamiento de la íntimas, hiperplasia de la media arterial, degeneración hialina, esclerosis), seguidos más tarde por exudados y hemorragias, hasta llegar a la necrosis y la isquemia de la retina (el agregado de edema de papila habla de hipertensión maligna), no siempre siguen ese orden de presentación. Debido al avance de los métodos para el control de la presión arterial en la población general, la hipertensión maligna es de muy rara presentación. Por el contrario, las complicaciones vasculares retinianas de la hipertensión, como los macroaneurismas y las oclusiones venosas, no son raras en pacientes con hipertensión crónicamente elevada.

Epidemiología

Desde 1990 se hicieron siete estudios epidemiológicos, con 26,477 pacientes, de varios signos de RH. En todos ellos se utilizaron fotografías de la retina para definir los signos específicos de retinopatía, sin tener en cuenta el sistema de estadificación. Participaron pacientes de la población general con antecedentes de hipertensión arterial o sin ellos.

En general, estos estudios demostraron que los signos de RH pueden ser identificados en forma segura mediante la fotografía retiniana, a la cual se le atribuye una buena reproducibilidad. Sobre la base de la estadificación fotográfica, estos estudios epidemiológicos muestran que los signos de RH son comunes en las personas de 40 años o más, aun sin antecedentes de hipertensión. Las tasas de prevalencia oscilaron entre 2 y 15% para varios signos de retinopatía, a diferencia de los primeros resultados dados por el Framingham Eye Study (1%), derivados de la oftalmoscopia. Esto fue atribuido a la mayor sensibilidad de la fotografía, comparada con la de la oftalmoscopia clínica. Sin embargo, no se han realizado estudios que comparen en forma directa la sensibilidad o confiabilidad de la fotografía con la del oftalmoscopio para la detección de RH, como se hizo para la retinopatía diabética.

Se observa mayor prevalencia de retinopatía entre personas de raza negra, comparado con personas de raza blanca, una diferencia que se explica en gran parte por los niveles elevados de hipertensión en la raza negra. La variación racial, dicen los autores, confirma los resultados de una encuesta poblacional previa que usó la oftalmoscopia directa y sostiene que el examen retiniano puede ser particularmente útil para la estratificación del riesgo en personas de raza negra. No hay datos sobre variaciones respecto del sexo. Hay pocos estudios sobre prevalencia de RH. Dos de ellos informan una incidencia de aparición de signos de retinopatía durante un período de 5 a 7 años, del 6 al 10%

Presión arterial

Numerosos estudios han confirmado una estrecha relación entre la presencia de signos de RH y la hipertensión arterial. Más tarde, dos estudios evaluaron el efecto de los antecedentes de hipertensión arterial en la aparición de signos retinianos específicos. En ambos estudios, dicen, el estrechamiento arteriolar retiniano generalizado y los cruces arteriovenosos alterados son marcadores de daño vascular de la hipertensión crónica. Por el contrario, otros signos (estrechamiento arteriolar focal, hemorragias retinianas, microaneurismas y exudados algodonosos) fueron relacionados con los niveles actuales (no lo previos) de presión arterial. 

Por otra parte, prosiguen los autores, la observación de signos de retinopatía en personas sin antecedentes de hipertens