Actualización de la enfermedad valvular aortica calcificada

La enfermedad valvular aórtica calcificada (EVAC) es una entidad lentamente progresiva que abarca desde un leve engrosamiento valvular, la esclerosis aórtica, hasta la estenosis valvular aórtica calcificada grave. En el pasado se creía que era un proceso degenerativo debido al desgaste y posterior calcificación pasiva de las valvas. En la actualidad, datos histopatológicos y clínicos convincentes sugieren que se trataría de un proceso activo semejante a la aterosclerosis. La superposición de factores clínicos entre la EVAC y esta última, y la correlación entre la gravedad de la calcificación coronaria y valvular brindan un sustento extra para pensar que estos dos procesos comparten mecanismos.

Patogénesis de la EVAC

Anatomía normal de la válvula aórtica
Está compuesta de 3 capas, la más interna o ventricular está formada por fibras elásticas, la externa o aórtica, fibrosa, está integrada por fibroblastos y fibras de colágeno, y la capa media o esponjosa se halla compuesta por fibroblastos, células mesenquimáticas y una matriz rica en polisacáridos.

Lesiones tempranas en la esclerosis aórtica

En la esclerosis aórtica se observan lesiones similares a placas en el lado aórtico de la válvula; las similitudes con la lesión aterosclerótica son la acumulación de LDL y lipoproteína (a), un infiltrado celular inflamatorio y calcificaciones microscópicas.

Factores iniciadores. Las lesiones tempranas comienzan probablemente por la ruptura endotelial secundaria al aumento de la tensión mecánica y a la disminución de la tensión de corte, hallazgos similares a los observados en las etapas iniciales de la aterosclerosis. La tensión mecánica es mayor sobre el lado aórtico de la válvula mientras que la tensión de corte es menor en la cúspide no coronaria debido a la ausencia de flujo diastólico, lo cual explicaría por qué esta cúspide es con frecuencia la primera en ser afectada.

Lipoproteínas. Dentro de cada valva se observa acumulación de lípidos extracelulares en la región subendotelial. Se identificaron apolipoproteínas B, (a) y E cercanas a esas áreas ricas en lípidos, lo que indica que éstos provienen de las lipoproteínas del plasma. Las LDL modificadas son ingeridas por los macrófagos los cuales se convierten en células espumosas.

Inflamación. El tipo celular predominante en las etapas iniciales de las lesiones aórticas son las células inflamatorias. Los monocitos infiltran la capa endotelial y se diferencian en macrófagos. Los linfocitos T activados liberan distintas citoquinas, con aumento en la producción de metaloproteínas, todo lo cual contribuye a la formación de la matriz extracelular, el remodelamiento y la calcificación local. Se identificó tenascina C en las válvulas calcificadas, asociada a la promoción del crecimiento, estimulación de la formación de hueso y mineralización.

Matriz extracelular y enzima convertidora de la angiotensina (ECA). La mayor parte de la ECA hallada en las lesiones aórticas es extracelular y está localizada en las cercanías de la ApoB, lo que sugiere que la enzima puede ser transportada vía LDL. También se detectó dentro de la lesión angiotensina II, lo que significa que la ECA es enzimáticamente activa. En la válvula enferma algunos fibroblastos se diferencian en miofibroblastos, con características de células musculares lisas. Algunas de estas células expresan receptores de la angiotensina I, lo cual sugiere nuevamente que la ECA detectada es activa.

Calcificación de las valvas y lesiones avanzadas

La calcificación activa se da desde el inicio del proceso y es un factor principal en la rigidez de la estenosis grave. Las LDL oxidadas estimulan a los fibroblastos valvulares a liberar vesículas de matriz, que es por donde comenzaría la calcificación. Los macrófagos expresan osteopontina, una proteína necesaria para la formación del hueso. Un subtipo de miofibroblastos valvulares tiene un fenotipo osteoblástico y fue asociado con la producción de nódulos calcificados.

En una evaluación de 374 válvulas extirpadas, el 83% tenía evidencia de calcificación distrófica y más del 13% contenía hueso laminar o endocondral con médula hematopoyética y evidencia de remodelamiento.
Se ha observado que los pacientes con alteraciones en el metabolismo mineral tienen mayor prevalencia de calcificación y una progresión más rápida de la enfermedad. Se informó que en sujetos con osteoporosis es mayor la prevalencia de cualquier calcificación valvular, posiblemente relacionada con el incremento del recambio mineral o la calcificación ectópica. Aún no está claro si esta relación representa una verdadera asociación causal o es sólo incidental debido a la alta prevalencia de ambas enfermedades en los ancianos.
Los factores genéticos pueden ser importantes en la calcificación valvular. En un estudio reciente se informó una diferencia significativa en los genotipos de los receptores a la vitamina D.

Los cambios cálcicos en las bioprótesis son los determinantes principales de la falla primaria; sin embargo, la prevalencia de calcificación y la falla de la bioprótesis disminuyen con la edad a diferencia de lo que se observa en las válvulas nativas. Esta paradoja sugiere que el proceso de calcificación de las bioprótesis es diferente del que ocurre en dichas válvulas.

Relación entre los cambios tisulares y la enfermedad clínica

Esclerosis aórtica

Diagnóstico y epidemiología. Está presente en el 25% de las personas de 65 a 74 años y en el 48% de las mayores de 84 años. Se define desde el punto de vista ecocardiográfico por áreas focales de engrosamiento valvular localizadas en el centro de la válvula con movilidad conservada. El engrosamiento difuso no es característico de la esclerosis, pero sí se lo relaciona con los cambios normales del envejecimiento. La hemodinamia valvular es normal, aunque es posible la auscultación de un soplo sistólico, y no hay síntomas asociados.

Factores clínicos asociados con la esclerosis valvular. Incluyen edad, sexo masculino, tabaquismo, hipertensión y dislipidemia que, además, son todos factores de riesgo para aterosclerosis.

Evolución clínica en adultos con esclerosis aórtica. Aunque la esclerosis aórtica es clínicamente asintomática, su presencia se asoció con incremento en la morbilidad y mortalidad. En el Cardiovascular Health Study el diagnóstico de esta enfermedad se asoció con un 40% de incremento en el riesgo de muerte cardiovascular en personas sin diagnóstico previo de enfermedad coronaria, hallazgo que estuvo en coincidencia con los de otros estudios.

El mecanismo de dicha asociación no se ha establecido. Es improbable que se relacione con la progresión rápida de la lesión y la embolia coronaria, pues no se han informado tales eventos. En cambio, es más probable que la esclerosis valvular represente un marcador, ya sea de aterosclerosis o de un proceso inflamatorio sistémico. Se informó que más del 50% de los sujetos con estenosis grave presentan enfermedad coronaria significativa. Sin embargo, la posible superposición de polimorfismos asociados con ambos procesos no puede explicar los eventos adversos observados ya que no todos los pacientes con estenosis manifiestan enfermedad coronaria.

Estudios clínicos recientes apoyan el argumento de que la esclerosis puede ser un marcador de una condición inflamatoria sistémica y estaría en relación con indicadores generales de un estado inflamatorio, tales como la homocisteína, la proteína C-reactiva y la disfunción endotelial. Sin embargo, en otro trabajo no se encontró asociación entre distintos marcadores y la esclerosis luego de ajustar por edad, sexo y tabaquismo. Por lo tanto, todavía no se ha probado definitivamente el vínculo entre la esclerosis y la inflamación.
Progresión de la esclerosis a la estenosis aórtica. Hay pocos estudios prospectivos que hayan estudiado la frecuencia de progresión de la esclerosis a la estenosis. En el estudio más grande publicado hasta la fecha se incluyeron más de 2 000 pacientes con esclerosis aórtica. En este grupo el 16% progresó a estenosis, que resultó leve en el 10.5%, moderada en el 3% y grave en el 2.5% de los casos. El tiempo promedio de progresión fue de 8 años. Estos hallazgos fueron confirmados por estudios menores. Si bien sólo un porcentaje pequeño de sujetos con esclerosis progresa a estenosis, esta proporción aún representa una cantidad importante de pacientes.

Estenosis aórtica calcificada

Epidemiología

La prevalencia de la estenosis aórtica calcificada se incrementa con la edad y alcanza el 2-4% en adultos mayores de 65 años. Es la valvulopatía adquirida más frecuente en los países desarrollados.

Evaluación diagnóstica

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