Corticoides intranasales para la rinitis alérgica

Los esteroides intranasales (EI) se han convertido en el tratamiento de primera línea para la rinitis alérgica. Todos los agentes disponibles –dipropionato de beclometasona, budesonida, flunisolida, propionato de fluticasona, furoato de mometasona y triamcinolona– son eficaces para el tratamiento de la rinitis alérgica estacional y perenne y de otras enfermedades inflamatorias nasales crónicas. Sin embargo, muchos médicos son renuentes a prescribirlos debido a preocupaciones sobre potenciales efectos adversos locales y sistémicos.

Características farmacológicas

Potencia tópica: Las potencias tópicas de los glucocorticoides suelen ser comparadas con la prueba de McKenzie, que determina las respuestas de blanqueamiento cutáneo como medida de la vasoconstricción cutánea. Con esta prueba, los compuestos recientemente desarrollados como propionato de fluticasona y furoato de mometasona han mostrado ser más potentes que otros EI. Otro método para comparar los efectos biológicos de los corticoides tópicos consiste en la evaluación de los efectos inhibitorios de varios compuestos sobre la producción de citoquinas derivadas de linfocitos T. Un estudio demostró que el furoato de mometasona y el propionato de fluticasona eran similar y altamente efectivos para prevenir la liberación de interleuquinas 4 y 5 y que eran sustancialmente más activos que otros compuestos evaluados.

La potencia de los glucocorticoides ha sido relacionada con la afinidad de unión al receptor. En un estudio se comparó las afinidades de unión relativas y la lista resultante, en orden de mayor a menor afinidad, fue: furoato de mometasona, propionato de fluticasona, budesonida, triamcinolona y dexametasona. Además, se observó que el furoato de mometasona era el más potente estimulador de la transactivación de la expresión génica mediada por receptores de glucocorticoides. Otro estudio mostró que el propionato de fluticasona presentaba mayor afinidad de unión que dexametasona, budesonida y propionato de beclometasona.

Liposolubilidad: Los agentes altamente lipofílicos presentan un índice mayor y más veloz de captación por la membrana mucosa nasal, una mayor retención dentro del tejido nasal y una mayor capacidad para alcanzar el receptor de glucocorticoides. El orden decreciente de la liposolubilidad de los EI disponibles es: furoato
de mometasona, propionato de fluticasona, dipropionato de beclometasona, budesonida, triamcinolona y flunisolida.

Biodisponibilidad sistémica: Esta incluye 2 componentes: la porción de la droga que es deglutida más aquella que es absorbida por la mucosa nasal. Debido a que la mayor parte de la dosis de un EI es deglutida, la biodisponibilidad sistémica se determina primariamente por la cantidad de droga que es absorbida por el tracto gastrointestinal. Con la excepción de la dexametasona, todos los EI de primera generación presentan un importante primer paso de metabolismo hepático, con biodisponibilidad oral entre 20% y 50%. En contraste, ni el furoato de mometasona ni el propionato de fluticasona se absorben fácilmente por el tracto gastrointestinal por lo que ambos presentan biodisponibilidad oral extremadamente baja (< 0.1% y < 2%, respectivamente). Los estudios han demostrado niveles séricos de furoato de mometasona y propionato de fluticasona extremadamente bajos.

Características clínicas

Eficacia terapéutica: Los EI han sido comparados en un gran número de estudios clínicos en pacientes con rinitis alérgica estacional y perenne. En general, han sido estudios de 2 a 8 semanas en grupos paralelos en pacientes con rinitis moderadamente grave. En un estudio comparativo entre dipropionato de beclometasona y flunisolida en pacientes con rinitis estacional, los 2 resultaron igualmente efectivos; lo mismo ocurrió al comparar beclometasona y fluticasona. Sin embargo en pacientes con rinitis perenne, la fluticasona resultó superior a la beclometasona a los 12 meses. La budesonida parece ser más efectiva que la fluticasona. En un estudio se comparó triamcinolona y fluticasona para la rinitis estacional y no se encontraron diferencias significativas.

En pacientes con rinitis estacional y perenne, la beclometasona y el furoato de mometasona resultaron igualmente efectivos. En pacientes con rinitis estacional, el furoato de mometasona y la fluticasona resultaron clínicamente equivalentes. Cuando se consideran todos estos estudios en conjunto, no parece haber diferencias clínicamente significativas entre las preparaciones de EI disponibles. Esto resulta sorprendente debido a las marcadas diferencias farmacológicas entre los variados agentes. Podría ser que los procesos inflamatorios que ocurren en la rinitis alérgica sean fácilmente inhibidos por los glucocorticoides de diferentes potencias y que las vent