Trasplante renal en pacientes con nefritis lúpica

A pesar del mejoramiento progresivo de la supervivencia renal en pacientes con nefritis lúpica, el riesgo de progresión a la enfermedad renal terminal todavía se halla entre el 15% y el 26%. Debido a que la mayoría de los pacientes con lupus eritematosos sistémico (LES) son jóvenes, el trasplante renal debe ser considerado el mejor tratamiento de reemplazo renal. Sin embargo, dicen los autores, en el pasado el LES era considerado una contraindicación para el trasplante renal debido a la elevada probabilidad de recurrencia de la enfermedad y la gran mortalidad de muchos pacientes. Este concepto cambió hace unos 30 años, después que el Renal Transplant Registry  publicara que 56 pacientes con LES habían tolerado el injerto renal durante 2 años, igual que los pacientes sin lupus, sin presentar recurrencia de la nefritis lúpica. Pero. Acotan, todavía hoy, el pronóstico a largo plazo de los receptores de trasplante renal con LES y la tasa de recurrencia de la nefritis lúpica luego del trasplante siguen siendo motivo de controversia. Entre los estudios con grupos control adecuados, algunos hallaron menor supervivencia del injerto en los pacientes con LES que sin él, mientras que otros trabajos informaron una supervivencia del injerto similar entre los pacientes con LES y los controles. Solo unos pocos estudios publicaron resultados a los 10 años. Por otra parte, la tasa de recurrencia publicada de nefritis lúpica luego del trasplante renal osciló mucho, entre 9 y 30% en diferentes series.

Objetivo

Los objetivos de este análisis realizado en un solo centro fueron: 1) comparar la supervivencia a largo plazo del paciente y del injerto en receptores de riñones trasplantados afectados de LES y sus controles comparativos; 2) determinar la tasa de recurrencia de la nefritis lúpica luego del trasplante renal en un solo centro junto con el seguimiento a largo plazo y, 3) comparar las complicaciones a largo plazo en esos dos grupos de pacientes. 

Métodos

Los receptores del aloinjerto que fueron sometidos a trasplante inmediatamente antes y después que los pacientes con LES (n = 33) fueron considerados grupo control (n = 70) y comparados por edad, sexo y tipo de donante (cadavérico o vivo). El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) se hizo según los criterios del American College of Rheumatology. Entre Junio de 1982 y 2004, un total de 33 adultos con nefritis lúpica recibieron 35 aloinjertos renales.

Aproximadamente el 905 de los pacientes con LES y sus controles recibieron inhibidores de la calcineurina como inmunosupresión primaria luego del trasplante renal. Veintidós de los 35 injertos (83%) en el grupo LES y 36 de los 70 injertos (51,4%) en el grupo control fueron tratados inicialmente con una terapia triple (ciclosporina o tacrolimus más azatioprina o micofenolato mofetil más esteroides). Cinco pacientes control (7%) y ningún paciente con LES recibieron ciclosporina sola. Un paciente control (1,4%) y ningún paciente con LES recibió tacrolimus y esteroides. Un paciente de cada grupo fue tratado con sirolimus más ciclosporina más esteroides. Finalmente, 3 pacientes con LES (8%) y 4 controles (6%) fueron tratados con azatioprina más esteroides. 

Resultados

El seguimiento medio luego del trasplante fue de 91 ± 59 meses para los pacientes con lupus y 90 ± 64 para los pacientes control. Las tasas de supervivencia del injerto actuarial a los 15 años paciente (80% vs 83%) y de muerte (69% vs 67-5) no mostraron una diferencia significativa entre los pacientes de ambos grupos. Los riesgos de rechazo agudo y crónico, hipertensión arterial e infección tampoco fueron diferentes. En la última visita del seguimiento, la media de los niveles de creatinina también fueron comparativamente similares. Los cuadros trombótico intravasculares ocurrieron en 9 pacientes con LES (26%) y en 6 controles (8,6%). En el grupo LES, 6 de 7 pacientes con anticuerpos antifosfolípidos versus 3 de 17 pacientes sin anticuerpos antifosfolípidos sufrieron cuadros trombóticos. La recurrencia de la nefritis lúpica fue documentada en 3 injertos renales (8,6%) pero la recurrencia nefritis lúpica no provocó la pérdida del injerto. 

Dos de los 33 pacientes fon nefritis lúpica murieron (6%), ambos por infarto de miocardio. En el grupo control, murieron 6 pacientes (9%), 2 por sepsis y 4 por cáncer. La probabilidad de supervivencia del paciente a los 15 años fue 80% para los pacientes con LES y 83% para el grupo control (diferencia no sig