Tratamiento del vértigo

El vértigo es la ilusión de movimiento, usualmente de carácter rotatorio. Se asocia con náuseas, vómitos y diaforesis. Debe distinguirse de otros tipos de mareos, como el desequilibrio y el presíncope. La mayoría de los casos de vértigo puede ser diagnosticado clínicamente y manejado en el contexto de la atención primaria

Función vestibular y vértigo

El vértigo es el resultado de lesiones vestibulares unilaterales agudas, y puede ser periférico (laberinto o nervio vestibular o central (tronco cerebral o cerebelo). Por el contrario, los tumores y medicaciones ototóxicas producen lesiones unilaterales o bilaterales lentamente progresivas. Las lesiones que progresan con lentitud, o los procesos que afectan a ambos aparatos vestibulares por igual no suelen ocasionar vértigo.

Diagnóstico del vértigo
En los pacientes con vértigo, el examen neurológico debe incluir la maniobra de Dix-Hallpike, para diferenciar el vértigo periférico del central, ya que permite diagnosticar el vértigo paroxístico posicional benigno.

Prueba de Dix-Hallpike. consiste en una serie de dos maniobras. Con el paciente sentado en la camilla, la cara hacia delante, los ojos abiertos, el médico gira la cabeza a 45º hacia la derecha. Mantiene la cabeza en esa posición mientras el paciente se acuesta con lentitud. Finalizando con la cabeza colgando a 20º del borde de la camilla. El paciente permanece en esta posición 30 segundos. Luego, se repite la maniobra girando la cabeza del paciente hacia la izquierda. Una prueba positiva es cuando cualquiera de estas maniobras provoca vértigo con o sin síntomas.
 
Debido a que el vértigo puede tener causas múltiples (en especial en los ancianos), es importante hacer un diagnóstico específico. La duración de los episodios vertiginosos y la presencia o ausencia de síndrome auditivos pueden ayudar mucho al diagnóstico diferencial.

Los trastornos psiquiátricos, la cinetosis, la otitis media serosa, la impactación de cerumen, el herpes zoster y los trastornos convulsivos también pueden presentarse con mareos.
El examen físico debe incluir los signos vitales ortostáticos y el examen otoscópico. El examen neurológico debe incluir la maniobra de Dix-Hallpike para diferenciar el vértigo central del periférico.

Tratamiento generales más importantes
Medicaciones

Las medicaciones se indican para el tratamiento del vértigo agudo que persiste desde una pocas horas a varios días.

Estos medicamentos tienen un beneficio limitado en pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno, porque los episodios vertiginosos suelen durar menos de 1 minuto. El vértigo que dura más de uno pocos días sugiere una lesión vestibular permanente (por ej., accidente cerebrovascular) y los medicamentos deben suspenderse para permitir que el cerebro se adapte al nuevo influjo vestibular.

La amplia variedad de medicamentos que se utiliza para tratar el vértigo asociado con náuseas y vómitos se compone de diversas combinaciones de acetilcolina, dopamina y antagonistas de los receptores de histamina. Para el tratamiento de las náuseas asociadas con vértigo o cinetosis, la American Gastroenterological Association recomienda los anticolinérgicos y los antihistamínicos. 

El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es un neurotransmisor inhibidor del sistema vestibular. Las benzodiazepinas relazan la acción de los GABA en el sistema nervioso central (SNC) y son efectivas para mejorar el vértigo y la ansiedad.

Los ancianos tienen un riesgo especial por los efectos colaterales de las medicaciones que inhiben el laberinto (por ej., sedación, mayor riesgo de caídas, retención urinaria). Estos pacientes también tienen más posibilidades de presentar interacciones medicamentosas (por ej., efectos aditivos con otros depresores del SNC).

Ejercicios de rehabilitación vestibular

Estos ejercicios entrenan al cerebro para usar vías visuales y propioceptivas alternativas para mantener el equilibrio y la marcha. Es necesario que el paciente vuelva a experimentar el vértigo de manera que el cerebro pueda adaptarse a una línea de base nueva de la función vestibular. Luego de la estabilización aguda del paciente con vértigo, se debe ir disminuyendo la medicación supresora vestibular para facilitar la adaptación del cerebro al nuevo influjo vestibular.

En un trabajo controlado y aleatorizado de 143 pacientes atendidos en Atención Primaria con mareos y vértigo se demostró que el nistagmus, el control postural, la cinetosis y el malestar subjetivo con los ejercicios de rehabilitación vestibular. Otro estudio evaluó la eficacia de la rehabilitación vestibular domiciliaria en pacientes con vértigo crónico de etiología vestibular periférica.  Este trabajo demostró una reducción significativa del vértigo y un aumento en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria en forma independiente

Un trabajo retrospectivo sobre series de casos evaluó la eficacia del tratamiento físico en paciente con trastornos vestibulares y del equilibrio con o sin antecedentes de migraña. Ambos grupos mostraron un alivio importante de los mareos y una mejoría del equilibrio y la marcha. Los ejercicios vestibulares también han mejorado el control postural durante el primer mes después de haberse producido una lesión vestibular unilateral, con neuronitis vestibular.

Tratamiento de trastornos específicos
Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)

El VPPB está provocado por depósitos de calcio en los canales semicirculares (canalitiasis), con frecuencia el canal posterior. En general, en esta afección no está indicado el tratamiento farmacológico.

El vértigo mejora con maniobras de rotación de la cabeza para desplazar los depósitos de calcio libres hacia el vestíbulo. Las maniobras incluyen el procedimiento de reposisionamiento canalicular o la maniobra de Epley y la maniobra de Epley modificada. Esta última puede ser realizada en el domicilio.

Maniobra de Epley. El paciente se sienta sobre la camilla, con los ojos abiertos y la cabeza girada 45º a la derecha. El médico sustenta la cabeza del paciente mientras éste se acuesta lentamente, quedando con la cabeza colgando a 20º del borde de la camilla. El médico gira la cabeza del paciente otros 90º hacia la izquierda mientras el paciente rota su cuerpo 90º en la misma dirección. El paciente permanece en esta posición 30 segundos. El paciente se sienta sobre el lado izquierdo de la camilla y se repite el procedimiento de cada lado hasta que el paciente note el alivio de los síntomas.

El paciente puede necesitar permanecer en posición erecta o vertical durante 24 horas luego del reposicionamiento canalicular, para evitar que los depósitos de calcio retornen a los canales semicirculares, aunq