Actualización sobre Asma: Parte II

La guía de 1997 del National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP)1 destacó que el tratamiento con corticosteroides inhalados ofrecía muchos beneficios a los pacientes con asma persistente, pero en algunos pacientes los resultados son inciertos. La segunda actualización de la guía de 1997 aclara esos problemas terapéuticos y modifica significativamente el modo de tratar el asma. En esta Parte II de la actualización, se actualizan las recomendaciones para el tratamiento del asma y debate los puntos controvertidos, como el tratamiento combinado y el uso de antibióticos en las exacerbaciones del asma.

Corticosteroides inhalados

Adultos. Las recomendaciones terapéuticas para los adultos también han cambiado. La guía 1 anterior destacaba que el uso de corticosteroides inhalados estaba más indicado en pacientes con asma moderada a grave pero lejos estaban de ser una medicación de primera línea para el asma leve. Además de los beneficios conocidos previamente del tratamiento con corticosteroides inhalados en asmáticos, datos recientes muestran que su uso regular puede reducir las internaciones y disminuir de manera importante las muertes por asma. Un estudio comprobó que el cumplimiento del tratamiento con dosis bajas de corticosteroides inhalados prácticamente eliminó el riesgo de muerte por asma.

El uso regular de corticosteroides inhalados puede reducir las internaciones y disminuir significativamente las muertes por asma.

Seguridad

Aunque la guía 1 anterior destacó que los corticosteroides inhalados eran los agentes más efectivos en el tratamiento del asma, los problemas con los efectos adversos permanecieron. Los estudios con los corticosteroides inhalados más antiguos como la beclometasona demostraron una reducción pequeña del crecimiento en los niños luego de 12 meses de uso, pero otros estudios más nuevos, con agentes más potentes, no mostraron riesgo.

La guía 1 del NAEPP estableció que los corticosteroides inhalados eran superiores a otros agentes para el tratamiento del asma. Sin embargo, su uso como tratamiento inicial en los pacientes con enfermedad leve o moderada ha sido controvertido. En la guía 2 se compararon los corticosteroides inhalados  y otros agentes en adultos y niños con asma persistente leve a moderada. Una gran cantidad de datos demostró que los corticosteroides inhalados mejoran el control del asma en niños con asma persistente leve o moderada, como se determinó por la mejoría de los síntomas y el FEV1 y la reducción de la hiperreactividad de la vía aérea, consultas de emergencia, internaciones y uso de corticosteroides orales. Ninguna de las otras medicaciones utilizadas (cromolín, nedocromil, teofilina, modificadores de los leucotrienos) fueron tan eficaces como los corticosteroides inhalados.

Recomendaciones terapéuticas

Niños. Las nuevas recomendaciones para el tratamiento del asma representan un cambio muy importante de la guía previa, en la cual se recomendaba el cromolín como terapia inicial de mantenimiento en niños. En la actualidad, los corticosteroides inhalados se recomiendan en niños mayores de 5 años con asma persistente leve.

El agregado de agonistas ß2 de acción prolongada a la dosis baja o media de corticosteroides inhalados mejora la función pulmonar y síntomas y reduce la necesidad del uso de agonistas ß2 de acción corta.

Tabla 1

Tratamiento médico de elección del asma de adultos y niños mediante abordaje pasos

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PEF = pico flujo espiratorio; FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 seg
* Medición de función pulmonar solo en mayores de 5 años
 Adaptado del National Asthma Education and Prevention Program. Guía para el diagnóstico y
manejo del asma. Reporte 2 del panel de especialistas. Bethesda, Md.: U.S. Department of
Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart,
Lung, and Blood Institute, 2003; NIH publication nº 02-5074-115:22.

El uso de modificadores de los leucotrienos también es común, sobre todo en niños (julio 2003). Sin embargo, la guía actualizada establece que los mismos no deben usarse como terapia de primera elección sino que deben considerarse como tratamiento de segunda línea o alternativo, como lo son el cromolín, el nedocromil y la teofilina. En los niños de 5 años o menos, la guía también recomienda corticosteroides inhalados como medicamento de primera línea, aunque el cromolín y los modificadores de los leucotrienos quedan como alternativas.

Desdichadamente, existen pocos estudios en niños menores de 5 años, y el diagnóstico de asma en lactantes y niños es complicado por la dificultad de obtener mediciones objetivas de la función pulmonar. Muchos niños tienen sibilancias durante el primer año de vida y no sufren luego asma; tampoco hay predictores para saber si el niño será asmático. Sin embargo, los médicos se resisten a hacer el diagnóstico de asma en lactantes o niños pequeños lo que puede estar negándoles a estos pacientes que salven su vida o recibir medicaciones modificadoras de la enfermedad. Para encarar este problema, la guía 2 recomienda mucho comenzar el tratamiento prolongado para el control del asma en lactantes y niños pequeños con 4 o más episodios de sibilancias en el último año y si las mismas duraron más de un día y afectaron el sueño del niño y, si el paciente tiene factores de riesgo para asma (antecedentes familiares de asma, dermatitis atópica, rinitis alérgica o, sibilancias).

Tabla 2

En el pasado, los médicos pueden haber estado equivocados sobre la precaución que debían tener al usar agentes menos potentes en pacientes con enfermedad leve. Sin embargo, revisando los trabajos clínicos en niños mayores de 6 años, el panel 2 del NAEPP tuvo muchas pruebas de que el uso de corticosteroides inhalados en las dosis recomendadas no tienen efectos adversos clínicamente significativos a largo plazo o irreversibles.

La evidencia más importante citada por el panel NAEPP provino del estudio Childhood Asthma Management Program (CAMP), en el cual más de 1000 niños recibieron budesonida inhalada, el estabilizador de mastocitos nedocromil o placebo. Aunque el estudio CAMP y otros estudios revisados por el panel mostraron que las dosis bajas o medias de corticosteroides inhalados disminuían la velocidad de crecimiento de los niños (causando una pequeña diferencia en una velocida