La hipertensión  arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad de las arteriolas pulmonares caracterizada por la proliferación y remodelación vascular. Esto provoca un aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar que, por último, lleva a la insuficiencia ventricular derecha y la muerte. El diagnóstico de hipertensión pulmonar primaria (o idiopática) se hace cuando no se hallan factores de riesgo.

Clasificación diagnóstica de Hipertensión Pulmonar*

Hipertensión Pulmonar Arterial:

-Idiopática
-Familiar
-Asociada con : Enf. colágeno vascular, Shunt congénito de izquierda a derecha, Hipertensión portal, Hiv, Fármacos y tocina, Otras afecciones **
-Asociada con compromiso capilar o venoso grave: Enfermedad venooclusiva pulmonar, Hemangiomatosis vsascular pulmonar.
-Hipertensión Pulmonar persistente del recién nacido

Hipertensión pulmonar con enfermedad del ventrículo izquierdo:

-Enfermedad ventricular o auricular izquierda
-Valvulopatía cardíaca izquierda

Hipertensión pulmonar asociada con enfermedad pulmonar, hipoxemia o ambas:

-EPOC
-Enfermedad pulmonar intersticial
-Trastorno respiratorio durante el sueño
-Trastornos de hipoventilación alveolar
-Exposición crónica a las alturas
-Anormalidades del desarrollo

Enfermedad pulmonar por enfermedad trombótica o embólica, o ambas:

-Obstrucción tromboembólica de arterias pulmonares proximales.
-Obstrucción tromboembólica de arterias pulmonares distales.
-Embolismo pulmonar no trombótico (tumores, parásitos, cuerpo extraño)

Miscelánea:

Sarcoidosis, enfermedad de células Langerhans del pulmón, linfangiomatosis, compresión vasos pulmonares (adenopatía, tumor, mediastinitis fibrosante)

 *Adaptada de Simonneau y col.
** Tiroideopatías, depósitos de glucógeno, enfermedad Gaucher,
    telangiectasia hemorrágica hereditaria, hemoglobinopatías, trast.
    Mieloproliferativos, esplenectomía

A pesar de los adelantos en los tratamientos sintomáticos, ninguno de ellos es curativo. Sin embargo, durante los últimos 20 años, las opciones terapéuticas han evolucionado prolongando la supervivencia y mejorando la calidad de vida.

Características fisiopatológicas

No se sabe si los diversos tipos de HAP comparten una patogenia común. Existen tres factores a los que se atribuye la resistencia vascular pulmonar que caracteriza a esta enfermedad: la vasoconstricción, el remodelado de la pared de los vasos pulmonares y la trombosis local. Numerosas moléculas han sido implicadas como candidatos posibles en la patogenia de la hipertensión arterial pulmonar. Se cree que la disfunción endotelial representa un papel importante. La producción crónicamente alterada de mediadores vasoactivos como el óxido nítrico y la prostaciclina, junto con la hiperexpresión prolongada de vasoconstrictores como la endotelina 1 no solo afectan el tono vascular sino que también promueven el remodelado vascular. Por lo tanto, estas sustancias representan un blanco farmacológico lógico.

Historia natural y supervivencia

Antes del desarrollo de las opciones terapéuticas actuales, la HAP idiopática era rápidamente progresiva y llevaba a la insuficiencia cardíaca derecha y la muerte. En la década de 1980 se informó que la supervivencia media de los pacientes era de 2,8 años a partir del diagnóstico. Los primeros estudios prospectivos importantes demostraron que el mal pronóstico se asocia con el antecedente de insuficiencia cardíaca derecha de clase funcional III o IV de la New York Heart Association (NYHA), hipertensión de la aurícula derecha, disminución del gasto cardíaco, resistencia vascular pulmonar elevada o saturación de oxígeno venoso mixto bajo.

El desarrollo de fármacos nuevos motivó la realización de varios trabajos controlados con placebo en los últimos años. Un punto de gran debate ha sido definir los puntos finales de esos trabajos. La normalización de las mediciones hemodinámicas cardiovasculares podrían ser un punto final ideal, si fuera posible. Sin embargo, la hemodinamia en estado de reposo mejora poco en la mayoría de los pacientes, aun cuando la respuesta clínica sea excelente. Por otra parte, la hemodinamia en reposo no refleja los cambios que pueden ocurrir durante el ejercicio. Por lo tanto, la mejoría solo en parte está relacionada con una modificación de la hemodinamia en reposo en la mayoría de los pacientes.

La clase funcional de la NYHA ha sido un punto final importante en los trabajos clínicos sobre HAP, pero la asignación de los pacientes a las categorías es un motivo de error para los investigadores, un hecho que limita su utilidad como punto final. La prueba de la caminata de 6 minutos, en la cual el paciente camina tanto como sea posible en 6 minutos, es un ejercicio submáximo que puede ser realizado por los pacientes incapaces de tolerar una prueba máxima de ejercicio. Es sencilla, segura y altamente reproducible y requiere solo un equipo sin costo. Aunque la motivación es un elemento clave en la prueba, la distancia caminada en 6 minutos se asocia estrechamente en forma independiente con la mortalidad entre los pacientes con HAP idiopática. Esta prueba ha sido muy utilizada como punto final primario en los trabajos clínicos.