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Trastornos varicosos | 29 JUN 05
Escleroterapia básica
Este artículo revisa las cuestiones "básicas" del tratamiento escleroterápico de los vasos pequeños.
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Autor: Dr. Parsons ME Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Dermatol Clin. 2004 Oct;22(4):501-8, xi.
Manejo de los pacientes

Antes de realizar una escleroterapia en el paciente, es importante tener una cita de consulta meticulosa. Durante la misma, se obtienen los detalles de la historia del paciente. Una ficha estandarizada para los pacientes para escleroterapia puede simplificar la obtención del historial. Un examen completo, como se discutió previamente, debería realizarse. Los riesgos, beneficios y efectos secundarios deberían verse con el paciente de forma tal que se obtenga un consentimiento informado. El plan de tratamiento puede ser revisado por el paciente, ayudando a asegurar resultados realistas.

Es importante aconsejar a los pacientes que las venas pueden llevar hasta un mes para desaparecer después del tratamiento. El número de sesiones variará con la extensión de la enfermedad, cantidad de terapia realizada en cada sesión y la tasa de éxito del tratamiento. No suelen agendarse sesiones adicionales hasta 4 o 6 semanas después de la terapia. La compresión adecuada debería discutirse, ya que el paciente la necesitará con él en el momento del tratamiento. Se les advierte a los pacientes que quizás necesiten modificar los programas de ejercicios para evitar actividades de alto impacto desde 1 a 3 semanas después de la terapia (1 semana para telangiectasias y hasta 3 semanas para venas reticulares). También se les aconseja a los pacientes en la consulta que eviten afeitarse o humectarse las 24 horas anteriores al (o el día del) procedimiento.

Suele hacerse un examen de seguimiento con el paciente después de aproximadamente 1 mes, a menos que tenga algún problema o preguntas y necesite adelantarse. Se les notifica a los pacientes que algunas venas pueden tardar un mes para desaparecer completamente después de la terapia, y el tratamiento posterior, si se necesita, puede planearse en ese momento.

Nuevos desarrollos

Las nuevas áreas de discusión en escleroterapia incluyen el uso de esclerosante espumoso. La espuma se forma mezclando el aire con el esclerosante [29,30]. La escleroterapia también está siendo usada en venas en la cara, manos y tórax [31]. Estas áreas son más complejas y deberían revisarse con alguien experimentado en el tratamiento de las mismas. La terapia láser continúa evolucionando con nuevas modalidades. Actualmente, sin embargo, la terapia láser y lumínica deberían considerarse en pacientes que no toleran la escleroterapia debido al miedo a las agujas o a la falla de la terapia previa, o en aquellos que son propensos a la arborización telangiectásica [32].

Resumen

La escleroterapia es un buen procedimiento para incluir en la práctica dermatológica. Como en todos los procedimientos, el médico debía entrenarse con un colega y aprender ulteriores detalles sobre el procedimiento antes de empezar la práctica independiente. La escleroterapia de las venas pequeñas requiere un equipo mínimo y es altamente satisfactoria tanto para el paciente como para el médico.



Comentarios

El trabajo de la Dra. Parsons es una muy buena introducción y guía para quienes quieran comenzar a practicar la escleroterapia. No obstante, existen algunas variantes de técnica, trucos y consejos que pueden ayudar a los recién iniciados.
Para la elaboración de este comentario he contado con la inestimable colaboración del Dr. Juan José Barbarelli, médico flebólogo que se desempeñó en el Servicio de Cirugía Vascular Periférica del Hospital Escuela Gral. San Martín.

- Indicación: muchos autores realizan escleroterapia en várices de pequeño y mediano calibre. Incluso, otros también la utilizan para esclerosar grandes venas (safena interna y externa). Consideramos que la indicación correcta de la escleroterapia debería limitarse a las telangiectasias y pequeñas varículas que al tacto no puedan palparse (es decir, que no hagan relieve). Partiendo de este principio se sugiere:

- Concentraciones: Se deben utilizar concentraciones bajas (de 0,25 a 1%). No utilizar concentraciones mayores.

- Esclerosantes: Hay muchísimos pero, entre ellos, dos son mejores que los demás: la glicerina crómica (Skleremo) o el Aetoxiesclerol (AET). Por un lado, el AET es muy activo y efectivo y tiene bajo riesgo de producir alergia, pero tiene la contra que puede hacer escaras. La glicerina crómica, contrariamente, provoca más alergia pero hay menos riesgo de que produzca escara. Los esclerosantes se pueden comprar en monoenvases, con la ventaja del menor riesgo de contaminación, pero es más oneroso y si no se utiliza todo el envase, hay que descartarlo. Se pueden comprar los preparados en frascos de 20, 30 o 40 cc que son más baratos pero hay que tener cuidado con la contaminación.

- Aguja y jeringas: Las agujas deben ser pequeñas (entre 29 y 33 G). Las jeringas de plástico o descartables de 5 cc tienen el riesgo de que debe hacerse presión con el émbolo y de esa manera, puede extravasarse el líquido. Es mejor utilizar las jeringas de insulina de 1cc que son más delicadas, maniobrables y se desplazan mejor que las otras.

- Cantidad inyectada: Es evidente que si usamos una jeringa para insulina, no se puede inyectar más de 1 cc por vez. Por sesión es más seguro no superar los 3 o 4 cc.

- Posición del paciente: hay muchos autores que prefieren trabajar con el paciente de pie (parado en una tarima). Creemos que es más seguro que el paciente esté acostado, porque puede hipotensarse siendo, en este caso, el riesgo mayor que el beneficio. Además, al tratarse de telangiectasias y pequeñas varículas, la posición de pie no mejora notablemente la visualización de las mismas. Sí es cierto que al estar el paciente parado, tenemos la comodidad de poder esclerosar todo el perímetro del miembro inferior, pero con el paciente acostado esto se puede solucionar esclerosando el miembro por franjas en cada sesión. Se le debe explicar al paciente que son varias sesiones, que el tratamiento es prolongado y que debe tener continuidad. La frecuencia ideal de las sesiones es de una vez cada 5 días o una vez por semana.

- Consentimiento informado: Deben explicarse los beneficios, pero también los riesgos y posibles complicaciones, para que el paciente firme el correspondiente consentimiento informado. Asimismo, consideramos conveniente tomar fotos previamente a la primera sesión.

- Modo de inyección: la aguja paralela a la telangienctasia que identificamos como apropiada para que se borre toda la arborificación. De elegir una, es mejor que sea la más lineal y más larga. La aguja debe tener el bisel para arriba y al inyectar el líquido, tener un muy buen pulso. No hay que aspirar el émbolo antes de inyectar, porque se colapsa el vaso (recordemos que se debe utilizar solo en telangiectasias y en pequeñas vénulas).  Lo ideal es ver como lleva a cabo el procedimiento un médico experimentado en escleroterapia, porque el éxito lo da la práctica. Cuando se termina de inyectar el esclerosante, colocar algún gel con mucopolisacárido (por ejemplo, Hirudoid Forte Gel). Luego, colocar una torunda de algodón y una venda elástica que debe permanecer por lo menos 4 horas.

- Complicaciones: Las complicaciones tienen que ver muchas veces con indicaciones de otros esclerosantes muy activos o cuando se usa cualquiera de ellos en altas concentraciones. Ya hemos mencionado que una complicación es la presencia de escaras. Otra es la reacción alérgica, generalmente leve. No obstante, puede ocurrir que el paciente tenga una reacción alérgica más importante. Se describieron casos de shock anafiláctico. Por ello, es importante contar con un botiquín de emergencias con drogas para resolver esta situación. Lo ideal es contar con tubo endotraqueal y Ambú. Asimismo también contar con un establecimiento asistencial cercano que puedan recibir al paciente en casos graves. Cuando el paciente presenta un hematoma, se pueden utilizar cremas con Vitamina K 1 (Biol) o heparina sódica (Cervep). También pueden mandarse a preparar. Cuando la complicación es por hiperpigmentación, utilizar depigmentantes. Cuando se produce una úlcera con escara, a diferencia de la mayoría de las úlceras que se destechan, en este caso es mejor no hacerlo. Esto es así, porque al destecharse demoran más en cerrar y en muchas ocasiones la úlcera aumenta de tamaño con el correr de los días.

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