Escleroterapia básica

Como en todos los tratamientos médicos y quirúrgicos, es importante obtener una historia meticulosa del paciente [17]. Hay algunas contraindicaciones para la escleroterapia. El embarazo, antecedentes de hipercoagulación y alergia a cualquier agente son contraindicaciones muy específicas. Los antecedentes de hipercoagulación pueden ser revelados por una historia de tromboflebitis, embolia pulmonar o por una trombosis venosa profunda. La alergia a la aspirina, heparina y anestésicos también puede ser importante, dependiendo de la elección de esclerosante. Aquellos pacientes que tienen antecedentes de hematomas fáciles o de sangrado, o aquellos pacientes que están tomando aspirinas, drogas anti-inflamatorias no esteroides o bajo terapia con vitamina E, tienen mayores probabilidad de hematomas y sangrado con la escleroterapia.

Los fumadores y aquellos bajo terapia de reemplazo hormonal o anticonceptivos orales pueden tener un riesgo aumentado de coagulación, aunque estos factores no son contradicciones específicas. Se ha mostrado que la terapia hormonal tiene una asociación aumentada con la arborización telangiectásica [18]. El estado de enfermedad sistémica debe ser revisado y debe incluir la discusión de las siguientes condiciones: hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, asma y enfermedad infecciosa. Algunas de estas condiciones pueden ser contraindicaciones relativas debido a una pobre curación y al riesgo de infección. Un buen candidato para la escleroterapia es un paciente activo. El estado de la actividad también es importante en el asesoramiento ya que algunas de las actividades de alto impacto deben evitarse inmediatamente después de la escleroterapia. El estado y los resultados de otros tratamientos por várices en las piernas, incluyendo la escleroterapia, arrancamiento y otros tratamientos quirúrgicos o con láser deberían revisarse con el paciente. El dermatólogo también debería saber la historia familiar del paciente en relación con la predisposición al desarrollo de trastornos varicosos.

Es importante examinar el paciente desde la cadera hasta el dedo gordo del pie, en lugar de ver sólo la pantorrilla o enfocarse en un área. El examen de la extensión de la enfermedad que presenta el paciente es importante para que sea tratado apropiadamente y para que cualquier enfermedad venosa subyacente no sea pasada por alto. La enfermedad venosa o arterial subyacente puede resultar en riesgos, tales como embolia o ulceración y llevar a resultados pobres con el tratamiento escleroterápico. Durante el examen, es importante evaluar si hay sólo unas pocas venas dispersas o si hay várices en ambas piernas. De forma similar, el médico debería determinar si hay solo telangiectasias araña y pocas venas reticulares visibles o si hay grandes trastornos varicosos visibles. El médico debería examinar al paciente en el muslo superior interno para observar si hay safena visible. El examen de la piel del paciente buscando evidencias de enfermedad venosa, tal como la pigmentación, cambios de estasis y daño actínico, puede indicar la posibilidad de una curación pobre.

Apropiadamente se debería realizar un examen para detectar hernias y defectos faciales. La palpación de pulsos arteriales y venas también puede ayudar al examen.  Las maniobras Valsalva pueden ayudar a buscar un flujo venoso pobre en el área de la ingle. Otras maniobras físicas incluyen la prueba de Perthes, la de Brodie-Trendelenburg y la de percusión de Schwartz. Estas modalidades se puntualizan en algunos de los libros de texto de escleroterapia y en un artículo de Fronek [19].
El estudio de laboratorio para evaluar los riesgos de hipercoagulación y de sangrado puede ser apropiado si algo en los antecedentes del paciente sugiere que se necesita una ulterior evaluación. Si los vasos son mayores que 4 mm de diámetro o si hay signos significativos de daño venoso, se indica una evaluación por Doppler (unidireccional o bidireccional), Duplex o fotopletismografía. Estas pruebas evalúan la extensión de la enfermedad venosa y pueden indicar que las venas más grandes necesitan ser investigadas. Las discusiones excelentes de estas modalidades están disponibles en libros de texto de escleroterapia y el entrenamiento está disponible en las reuniones de la North American Society of Phlebology.

Materiales

Un escenario básico escleroterápico puede ser sencillo. Las soluciones que debería incluir un kit son las siguientes: el agente esclerosante, solución salina normal, diluyente en caso de una extravasación y posiblemente pasta de nitroglicerina. La elección entre jeringas de 3 cc y de 1 cc es una preferencia personal, pero se recomienda jeringas cerradas. El médico debería tratar con ambos tamaños y decidir cuál es preferible. Todas las jeringas deberían estar bien identificadas en cuanto a qué solución contienen y su porcentaje. Las agujas descartables de 30 G se usan para la inyección, con una aguja más grande para preparar las soluciones. Se usan toallitas de alcohol para limpiar el área antes del tratamiento. Suele ser más fácil visualizar las venas en el área después de limpiarla con alcohol. Las esferas de algodón y la cinta (es preferible de papel porque es menos irritante) se usan después de inyectar para una compresión inmediata y para cubrir el punto sangrante de la inyección. Los guantes deben ser usados como una precaución universal. El autor fue entrenado para usar una crema con corticoide de potencia media-alta después de la inyección y antes de aplicar la bola de algodón y la cinta. Aunque no ha habido un estudio para evaluar el uso tópico de la misma, los pacientes parecen encontrarla suavizante y parece disminuir la leve reacción urticante focal que algunos sienten en el lugar de la inyección. Además, puede disminuir el desprendimiento de la piel en el sitio de la inyección mediante la disminución de la reacción inflamatoria local.

Técnicas de inyección

Cuando se inyecta al paciente con esclerosante, es importante tener una buena iluminación y, si se necesita, magnificación. Inyectar al paciente con el bisel de la aguja angulado hacia arriba y con una pequeña comba en el conector parece ser más fácil para el médico. También, con el bisel hacia arriba, el médico puede juzgar mejor dónde está yendo la solución. Es importante inyectar lentamente. Una inyección rápida puede causar extravasación  y aumentar el riesgo de arborización telangiectásica. Si se mueve la aguja, existe el riesgo de que el esclerosante salga de la vena y es más probable la extravasación. Por lo tanto, es importante inyectar lentamente, parar cuando haya resistencia y no apurarse al realizar el procedimiento. La cantidad de esclerosante por sitio varía desde 0.1 hasta 0.5 cc. Se recomienda proceder desde los sitios proximales hacia los distales en las venas más grandes [20], pero la realidad es que, para la escleroterapia de venas pequeñas, el dermatólogo  usualmente trata aquellas que más molestan al paciente. La canilla, la región distal inferior cerca del tobillo y las áreas poplíteas causan una incomodidad mayor y tienen un poco más de riesgo de ulceración. Por ende, estas locaciones no son buenos lugares para comenzar un plan de tratamiento esclerosante. Si un paciente tiene una enfermedad reticular significativa, usualmente se recomienda que las venas reticulares sean tratadas primero. El doctor David Green ha mostrado algunos resultados excelentes en los cuales los pacientes sólo querían tratar las telangiectasias araña y no las