Escleroterapia básica

Todos los días los dermatólogos ven pacientes con trastornos varicosos en las piernas. El tratamiento de los mismos puede ser gratificante tanto como para el médico como para el paciente. La escleroterapia puede mejorar la apariencia cosmética de los vasos sanguíneos aberrantes y beneficiar mucho la sintomatología que describen los pacientes, mediante la disminución del dolor, la quemazón y los calambres. La resolución de trastornos varicosos más grandes puede mejorar el riesgo de una secuela de posterior enfermedad venosa. La escleroterapia continúa siendo el estándar de oro en el tratamiento de la enfermedad de pequeñas venas de la extremidad inferior. La comprensión de las indicaciones, mecanismos y manejo del tratamiento es esencial. Este artículo revisa las  cuestiones "básicas" del tratamiento escleroterápico de los vasos pequeños
.
Las venas varicosas y las telangiectasias afectan tanto a los hombres como a las mujeres. En los Estados Unidos, el 8.65% de los hombres y el 12.9% de las mujeres tienen venas varicosas. Las venas telangiectásicas se reportan en una tasa mayor de 28.9% en los hombres y 40.9% en las mujeres en los Estados Unidos [1]. Estos vasos pueden ser no atractivos visualmente y también pueden ser sintomáticos. La enfermedad venosa contribuye a los cambios de dermatitis por estasis, alteración pigmentaria y edema de los miembros inferiores. Hasta la enfermedad venosa leve puede causar el síndrome de "piernas sin descanso": y dolor [2]. A veces, un paciente se queja de un solo grupo de venas que causan dolor [3]. La escleroterapia puede ser muy efectiva para disminuir el dolor de las venas varicosas y telangiectásicas de las piernas [4,5].

Muchos factores pueden afectar la predisposición individual a desarrollar venas varicosas. Se cree que la genética juega un papel mayor en el desarrollo de las várices y la incidencia familiar se reportó en un 15% a 40% de casos [4]. Las várices ocurren menos frecuentemente en la población no blanca. El embarazo también afecta la incidencia de las várices y las trastornos varicosos aumentan con los embarazos múltiples. La dilatación de la pared de las venas y el volumen aumentado de la sangre durante el embarazo también puede aumentar la formación de nuevos vasos y aumentar el diámetro de los vasos existentes. De forma similar, las ocupaciones que requieren una caminata significativa, estar parado mucho tiempo o estar sentado durante períodos largos pueden contribuir a la reunión de los vasos sanguíneos de las extremidades inferiores y, por lo tanto, un aumento en las trastornos varicosos. Las enfermeras, los empleados de supermercados y los maestros, por ende, están entre algunos de los pacientes que suelen presentarse con várices para el tratamiento. El cruzado de piernas también puede causar el desarrollo de várices en el área de presión de una pierna sobre la otra. Instruir al paciente sobre este factor causal puede ayudar a disminuir várices ulteriores en la zona.

Anatomía

Es importante tener un conocimiento de la anatomía vascular de las extremidades inferiores cuando se realiza una escleroterapia. Aunque este artículo se enfoca en los vasos menores, es importante entender los patrones generales de circulación. Por ejemplo, se ha demostrado que la telangiectasia puede comunicarse con el sistema venoso profundo [6]. El volumen del esclerosante en una sesión de tratamiento debería estar limitado, por lo tanto, a disminuir la posibilidad de que entre solución esclerosante al sistema profundo donde puede causar potencialmente trombosis venosa profunda [6].

Cuando se tratan vasos mayores, un conocimiento extenso de la anatomía es esencial. El sistema venoso profundo incluye las venas femoral y poplítea, las cuales son afectadas por la compresión muscular. Los canales de conexión entre los sistemas profundo y superficial se llaman venas perforantes. Ellas proveen la unión entre los sistemas safeno, femoral y poplíteo. Estas venas perforantes permiten el flujo de retorno de los sistemas subcutáneos [7]. El sistema venoso superficial incluye la vena safena interna, la vena safena accesoria y la vena safena externa. Las ramas venosas reticular y conectivas proveen una ulterior conexión a través del sistema. Cuando se trata con vasos mayores, es importante identificar los patrones específicos de flujo que ocurren en el paciente mediante lo estudios Doppler o Dúplex.

Es útil entender los diferentes tipos de vasos que pueden ser vistos con un examen visual. Este entendimiento facilita el conocimiento del plan de tratamiento con escleroterapia y su registro en la historia clínica. Una descripción simple de los vasos con color y tamaño puede ser suficiente. La clasificación "Duffy" también es útil para describir los vasos (Tabla
1). El diámetro del vaso también ayuda a determinar cuál solución puede usarse para la inyección.

Etiología

Varios factores contribuyen a la fisiopatología del desarrollo de los trastornos varicosos. El envejecimiento de los vasos juega un rol importante en la causa de estas condiciones, donde muchos de los mismos factores se ven en el envejecimiento de la piel. La íntima de un vaso sanguíneo se engrosa, se atrofia la lámina elástica y la adventicia se vuelve más fibrosa. Debido a que las trastornos varicosos suelen presentar daño endotelial como parte de su desarrollo, son - por lo tanto - susceptibles a la esclerosis. Además, las trastornos varicosos tiene una adventicia fibrosa y una capa elástica atrófica accesible al esclerosante. La hipertensión crónica puede llevar a una insuficiencia valvular y dilatación de los vasos. Los efectos hormonales por aumento del estrógeno durante el embarazo también contribuyen a la distensión de la pared de los vasos. Los antecedentes del paciente también deberían incluir el uso de terapia de reemplazo hormonal o agentes anticonceptivos orales, pero estos usualmente se usan en una dosis baja y estable con mínimos (si es que hay alguno), efectos notables en la distensión. Vin y Col., [8] mostraron que los efectos del tratamiento de estrógeno-progesterona en el sistema venoso superficial es dosis-dependiente. El tamoxifeno también puede causar un aumento en la hipercoagulación y debería anotarse durante la cita de consulta y revisarse con el paciente. Los factores físicos del cruzado de las piernas y la ropa ajustada pueden jugar un rol, causando presión en áreas puntuales y la obesidad u obstrucción pélvica por un tumor o ganglio linfático también puede causar presión sobre la vasculatura de la extremidad inferior. La incompetencia valvular puede ser causada por una disfunción genética o incluso por un número disminuido de válvulas. La tromboflebitis también está relacionada con la disfunción valvular.

Agentes esclerosantes

El concepto y propósito de un agente esclerosante en el tratamiento de los trastornos varicosos es sencillo. Los esclerosantes se inyectan en el vaso y afectan a la pared de la vena iniciando una lesión en la misma. Si la lesión causa un daño suficiente a la pared del vaso, éste se reabsorberá y fibrosará. Los agentes causan algún daño a la pared celular endotelial y también a algunas de las capas más profundas de la pared del vaso. Este daño más profundo es importante para el éxito de la escleroterapia y en la disminución de la incidencia de la recanalización [9].

Hay tres tipos de esclerosantes: detergentes, agentes osmóticos e irritantes