Estudio multicéntrico en Argentina | 04 MAY 05

Morir en Terapia Intensiva

La forma de limitación del soporte vital más frecuente fue la decisión de no reanimar junto con la falta de progresión en el tratamiento.
Autor/a: Dres. Althabe, M; Cardigni G; Vassallo J, Allende D y col. Fuente: SAP Pediatr Crit Care Med 2003;4:164169
INDICE:  1. Toma de decisiones frente al niño muriente | 2. Discusión y conclusiones
Discusión y conclusiones

Discusión:

Hemos encontrado similitudes y diferencias en nuestro estudio respecto de las series publicadas en la literatura. Estas diferencias podrían deberse a la selección de pacientes en algunos casos, y/o a las distintas pautas culturales en la apreciación de los valores morales involucrados en otros. La proporción de pacientes que recibe RCP en las UCIPs de nuestro país es la más alta reportada (52%), con la mayor proporción de enfermos crónicos (65%) y una de las más bajas de pacientes con diagnóstico de MC (p <0,00001).

El tiempo de internación es comparable en la mayoría de las series,con prácticamente un tercio de los pacientes que fallecen dentro del primer día. Al igual que otros autores hemos encontrado diferencias dentro de los enfermos crónicos,en el subgrupo de postoperatorios. Como reportan Mink y Vernon en sus respectivas series y otros autores en un estudio más reciente, los postoperatorios de CCV tenían mayor probabilidad de recibir RCP que otros enfermos crónicos.

En nuestro estudio la condición de postoperatorio disminuyó la probabilidad de LSV de todos los enfermos crónicos, no solamente del grupo de CCV. Podría suponerse que una cirugía en un enfermo crónico "reagudiza"su condición en relación con la probabilidad de recibir LSV comparado con crónicos no operados.

La forma de limitación más frecuente en nuestra muestra fue la DNR junto con la falta de progresión o abstención de nuevos tratamientos, al igual que en las series publicadas, excepto en dos de ellas donde el retiro activo alcanza un 30 a 50% de los pacientes. El retiro activo del soporte vital ha sido excepcional en nuestro estudio y la participación de la familia mucho menor que en las series comparadas.

La diferencia entre "No poner" o "Retirar" tratamiento, no desde el punto de vista moral, sino desde el impacto psicológico que implica, ha sido ampliamente reconocida. Además de las dificultades de la puesta en práctica de las decisiones de LSV, podrían existir factores culturales que justifiquen estas diferencias. La bibliografía norteamericana es muy contundente respecto de la preeminencia del principio de respeto por la autonomía del paciente, por lo que ellos o sus familias participan siempre de las decisiones de LSV. Resulta interesante un estudio reciente de Keenan en el cual se analiza la concordancia de opiniones entre médicos y enfermeras sobre este tema.

Frente a los mismos pacientes, el 92% de los médicos consideró que la familia estaba bien informada acerca de las implicancias de la LSV; sin embargo, sólo el 59% de las enfermeras lo consideró así. Este hallazgo podría sugerir que la información y la participación del paciente en las decisiones podría estar sobrestimada por los médicos, cuando se analizan trabajos europeos; las actitudes frente a la LSV muestran una gran diferencia con las anteriormente mencionadas.

En una encuesta realizada en 1990 entre médicos de países europeos, sólo el 10% de los encuestados suministraba información completa al paciente o su familia, y solo el 13% creía que debía hacerlo. La mayoría se sentía más cómodo con la abstención que con el retiro de tratamiento e interesantemente se encontraron diferencias entre los países del norte y del sur de Europa, especialmente en España, Portugal e Italia. El retiro activo y la eutanasia se utilizan con menor frecuencia en estos países, las decisiones de LSV se restringen al ámbito profesional y los médicos creen que los comités de ética pueden ser de utilidad.

Este trabajo fue reproducido en 1997 en 16 países europeos encontrando resultados similares: el 75% de los profesionales no daban información completa a sus pacientes y solo el 65% creía que debía hacerlo. Nuevamente se encontraron diferencias en los países mediterráneos Grecia, España e Italia. Una de las conclusiones de un estudio similar en unidades de neonatología de 10 países de Europa fue que el país es un predictor independiente de actitudes y prácticas relacionadas con la LSV, sugiriendo un efecto de factores socioculturales más allá de los propios de los médicos y/o las unidades.

La principal justificación de la LSV, tanto en "crónicos" como en "agudos" ha sido en nuestra serie la "inminencia de muerte a pesar de todos los esfuerzos", igual que en el estudio de Levetown en 1994. En un estudio más reciente la justificación más frecuente ha sido la desproporción entre "costos y beneficios", referido a la incapacidad de volver al paciente a una razonable calidad de vida. Este trabajo muestra una evolución interesante del pensamiento médico, pero cabe aclarar que este estudio se realizó en una sola UCI en Estados Unidos y puede no reflejar el pensamiento de la mayoría.

Cabe destacar que en 95 de 126 pacientes en los que no se informó a la familia, la principal justificación de la LSV fue inminencia de muerte a pesar de todos los esfuerzos y en esta situación creemos, como otros autores, que informar a la familia es imponerle una carga innecesaria. "La justificación de cualquier tratamiento médico deriva de los beneficios que se espera produzcan. Cuando ya no es razonable esperar que dicho beneficio se logre, el tratamiento pierde su justificación y debe ser retirado. La decisión unilateral de limitar y/o suspender un tratamiento de soporte vital basada en el criterio de futilidad debe ser tomada en conjunto con el grupo médico, con evidencia razonable de que la muerte es inminente, con el objetivo de no prolongar la agonía y el sufrimiento del niño". 

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