Bloqueo Peridural Continuo vs Simpatectomía Química Lumbar en Dolor por Insuficiencia Arterial en Diabéticos

En la enfermedad vascular, la diabetes mellitas (DM) se considera una patología prevalente. A partir de 10 años de tener dicho padecimiento, 50 por ciento de los pacientes presentan manifestaciones clínicas evidenciables de macroangiopatía en los sectores aorto-ilíaco y fémoro-poplíteo-tibial. La afectación alcanza a la totalidad de la población diabética después de 25 años de evolución. (16) En este grupo de estudio el tiempo promedio de evolución de la DM fue de 19.2 años con rango de 12 a 30.

La isquemia crítica de miembros inferiores es el signo clínico de mayor severidad, pues la viabilidad del miembro afectado está en peligro y existe dolor en reposo, ulceración o gangrena y establece el grupo de personas que pueden requerir amputación (30-50 por ciento).Todos los pacientes de este caso cursaron con isquemia crítica, y 45 por ciento de ellos fue sometido a amputación (menor o mayor) en el primer mes de haberse realizado el procedimiento. La simpatectomía química o quirúrgica está indicada en la isquemia crítica. (17)

En México, el primer bloqueo simpático ganglionar bajo control radiológico con sustancias de acción prolongada lo llevó a cabo en 1953 el Dr. Vicente García Olivera y desde entonces este recurso se ha utilizado en el tratamiento del alivio del dolor. En la Clínica del Dolor del Hospital General de México se efectúan un promedio de 136 simpaticolisis lumbares por año, cuya indicación más frecuente en la insuficiencia arterial crónica. De 10 a 20 por ciento corresponde a cuadros de isquemia crítica. (5)

No es raro observar el fracaso de las simpatectomías en los pacientes diabéticos y, ocasionalmente, éste se atribuye a fallas en la técnica; sin embargo, dada la existencia de una neuropatía autonómica más o menos evolucionada, se les considera autosimpatectomizados, por lo que el procedimiento puede resultar ineficaz. (4,16) Pero aun cuando esto ha sido motivo de controversia, las simpatectomías se indican en algunas lesiones oclusivas altas y en la mayoría de las oclusiones distales (predominantes en los diabéticos).2 , 1 6 La complicación más frecuente de este procedimiento es la neuralgia genitofemoral, que ocurre en 5 a 20 por ciento. Otras consecuencias potenciales son: infección, hematoma, estenosis de uréter, imposibilidad de eyaculación, dolor lumbar crónico y persistencia de hipotensión arterial en ancianos arterioescleróticos o deshidratados. (7-11)