Hiperparatiroidismo | 27 OCT 04

Actualización en hiperparatiroidismo terciario

En este estudio retrospectivo, los autores concluyen que el hiperparatiroidismo terciario es generalmente debido a múltiples glándulas paratiroideas hiperplásicas.
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Autor: Dres. Kebebew E, Duh QY, Clark OH Fuente: Department of Surgery, University of California, San Francisco Arch Surg 2004; 139(9): 974-7
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Resultados y comentario | 3. Bibliografía
Desarrollo

El hiperparatiroidismo terciario (HPTT) no es común y ocurre en menos del 8% de los pacientes con hiperparatiroidismo secundario después de un transplante exitoso de riñón [1-3]. En pacientes con hiperparatiroidismo secundario debido a una falla renal crónica, el HPTT resulta de una proliferación autónoma de las glándulas paratiroideas e hipersecreción de la hormona paratiroidea (HPT) después de un transplante exitoso de riñón [4-5]. El HPTT resulta en complicaciones metabólicas significativas y síntomas, especialmente en pacientes que han tenido transplantes de riñón y que están bajo terapia inmunosupresora, el cual puede ser tratado sólo por una paratiroidectomía exitosa [6-8].

El HPTT se debe comúnmente a una neoplasia paratiroidea que involucra 4 o más glándulas. Algunos investigadores han reportado que el 2.6% hasta el 32% del HPTT puede deberse a un adenoma único o a adenomas dobles [1-2,5-6,9-15]. Estos hallazgos variables de enfermedad de glándula única - o doble - tienen implicaciones importantes para el abordaje quirúrgico utilizado para tratar a los pacientes con HPTT. Hay consenso sobre que los pacientes con hiperparatiroidismo secundario o terciario deberían tener una exploración del cuello bilateral con una paratiroidectomía subtotal o total y autotransplante. Muchos cirujanos ahora están usando un abordaje quirúrgico focalizado (ej, paratiroidectomía mínimamente invasiva, paratiroidectomía videoendoscópica, exploración unilateral del cuello) en pacientes con hiperparatiroidismo primario esporádico, quienes usualmente (85%) tienen adenomas únicos, basados en estudios preoperatorios de localización y  mediciones intraoperatorias de HPT [16]. Algunos pueden, por lo tanto, considerar que hasta un tercio de pacientes con HPTT también pueden ser candidatos para un abordaje limitado [9, 14-15, 17].

Los objetivos principales de este estudio retrospectivo fueron determinar la frecuencia de adenomas "verdaderos" simples o dobles como causa de HPTT y determinar la precisión de los estudios de localización en pacientes con HPTT. Además, los resultados del seguimiento alejado a largo plazo en pacientes con HPTT fueron utilizados para determinar los factores de riesgo asociados con HPTT recurrente o persistente.

Métodos

Entre el 1 de septiembre de 1980 y el 30 de abril de 2002, 34 pacientes se sometieron a una paratiroidectomía por HPTT en los hospitales de la Universidad de California, San Francisco. Se definió al HPTT como la presencia de hipercalcemia y un nivel de HPT elevado en un paciente con un transplante de riñón exitoso quien previamente tuvo un hiperparatiroidismo secundario debido a una falla renal crónica.

Los reportes de patología, notas operatorias, registros clínicos, datos de laboratorio y anotaciones del seguimiento clínico alejado fueron revisados. En los pacientes sometidos a una paratiroidectomía inicial, se realizó una exploración bilateral del cuello y una paratiroidectomía subtotal dejando un remanente de 40 a 80 mg y criopreservación de la glándula paratiroidea más normal. En pacientes con HPTT persistente o recurrente, se utilizó un abordaje unilateral o focalizado basado en los estudios de localización preoperatorios. Como parte del cuidado de rutina, antes y después de la paratiroidectomía, el calcio sérico y los niveles de HPT se recolectaron prospectivamente. La medición de HPT intraoperatoria fue usada en algunos pacientes con HPTT.

Los niveles de base de HPT intraoperatoria fueron controlados dos veces antes de la resección de cualquier glándula agrandada (una vez antes de la disección y una justo antes de la exéresis de la glándula paratiroidea) y los niveles del HPT postoperatorios fueron medidos, 10 minutos o más después de la resección  de una glándula paratiroidea agrandada. Un descenso de más del 50% en  el nivel de HPT se utilizó para definir una exploración de cuello y paratiroidectomía exitosas [16].

El hiperparatiroidismo terciario debido a la hiperplasia tiroidea fue definido como tejido hipercelular paratiroideo presente en el examen histológico permanente de todas las glándulas resecadas, hallazgos operatorios de glándulas agrandadas y la normalización del calcio postoperatorio y  de los niveles de HPT después de la paratiroidectomía subtotal. El hiperparatiroidismo terciario debido a un adenoma paratiroideo fue definido como tejido hipercelular paratiroideo en el examen histológico permanente de una glándula resecada, hallazgos operatorios de 1 glándula agrandada en conjunto con, por lo menos, 1 glándula de apariencia normal y la normalización del calcio postoperatorio y de los niveles de HPT después de la resección de la glándula.

La precisión de los estudios de localización preoperatorios fue determinada comparando los resultados de los estudios por imágenes con el hallazgo operatorio, el reporte de patología y la normalización del calcio sérico postoperatorio y los niveles de HPT. El HPTT persistente fue definido como elevados niveles de calcio y de HPT dentro de 6 meses después de la paratiroidectomía. El HPTT recurrente fue definido por niveles de calcio sérico y HPT elevados más de 6 meses después de la paratiroidectomía. Un resultado verdadero-positivo de los estudios de localización se basó en el estudio por imágenes, identificando correctamente todas las glándulas paratiroideas anormales. La prueba de X2 y la prueba no apareada de t de doble cola fueron utilizadas para la comparación de los datos categóricos y los datos continuos, respectivamente. Se definió una diferencia como estadísticamente significativa si el valor P era menor a 0.05.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.

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