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06 OCT 04 | Actualización pediatrica
Tratamiento de la litiasis biliar en niños
La litiasis biliar en la infancia se consideraba una enfermedad infrecuente, sin embargo, con el uso rutinario de la ecografía, se diagnostica con mayor frecuencia.

Dr. Edgardo Checcacci *
Artículo de Actualización
 
ÍNDICE 
Desarrollo
Tratamiento quirúrgico
Bibliografía
Desarrollo

Hasta hace pocos años, la litiasis biliar en la infancia se consideraba una enfermedad infrecuente, sin embargo, con el uso rutinario de la ecografía abdominal, se diagnostica con mayor frecuencia. Clásicamente se ha relacionado la litiasis biliar infantil con enfermedades tales como patologías hemolíticas, nutrición parenteral, anomalías congénitas del tracto biliar, uso de diuréticos y obesidad. Sin embargo, una importante proporción de los casos son hallazgos ecográficos en pacientes asintomáticos y sin los factores de riesgo descritos.

Según su composición, los cálculos biliares se clasifican en cálculos de colesterol y cálculos de pigmento. Los cálculos de pigmento están formados mayoritariamente por sales cálcicas de bilirrubina no conjugada y se subdividen en negros duros y marrones blandos. La composición de cálculos en niños es fundamentalmente pigmentario (bilirrubinato de calcio), lo que contrasta con la población adulta, donde predominan los cálculos de colesterol. En un trabajo reciente, Stringer et al estudiaron si la composición de los cálculos biliares en los niños es diferente a la de los adultos y observan que el 35 % de los cálculos analizados eran de carbonato cálcico, composición excepcional en los adultos.

Se postulan diversos mecanismos patogénicos que explican la formación de cálculos pigmentarios en litiasis infantil, como es un exceso de oferta de bilirrubina no conjugada en procesos hemolíticos; una mayor cantidad y/o actividad de ß-glucoronidasa por infección bacteriana de la vía biliar, que hidroliza bilirrubina a su forma no-conjugada; ectasia biliar por alteración anatómica o funcional del árbol biliar; y disminución del flujo biliar visto en fetos y neonatos. La mayoría de los cálculos son radioopacos y por ello la radiografía simple de abdomen muchas veces no es de utilidad para diferenciar el componente principal del cálculo.
 
Con frecuencia, los cálculos en los niños no tienen una causa conocida. El trabajo de Rubial et al analizó un total de 123 niños procedentes de distintos hospitales en el que el 64 % de los cálculos eran idiopáticos, el 15 % por enfermedades hemolíticas, el 7 % por obesidad y el 12 % por otras enfermedades. Siempre deben incluirse antecedentes de riesgo como nutrición parenteral y enfermedades hemolíticas. La nutrición  parenteral prolongada se asociada con complicaciones que afectan el sistema hepatobiliar, como la colelitiasis, colestasis, y esteatosis. Otro grupo de riesgo lo constituyen los pacientes transplantados. La incidencia real y las causas subyacentes de litiasis en pacientes transplantados pediátricos no son precisamente conocidas. Además del riesgo de litiasis, los niños después de un transplante de corazón, riñón, o hígado pueden desarrollar cálculos biliares debido a la terapia con droga, sepsis, nutrición parenteral, o las complicaciones quirúrgicas.

El espectro clínico descrito es muy variable, desde una importante cantidad de niños asintomáticos, hasta cuadros de abdomen agudo. La historia natural y la patogenia de esta enfermedad en niños no es suficientemente comprendida. Las manifestaciones clínicas de la litiasis suelen ser poco específicas, incluyen molestias como dispepsias o dolores abdominales crónicos por los que los niños son estudiados ecográficamente, encontrándose los cálculos en la vesícula biliar.
Según un estudio de cohorte realizado en Chile en 26 pacientes pre-seleccionados por referencia a especialistas se encontró que la presentación clínica fue preponderantemente un cuadro de vómitos (50%), dolor abdominal (46%), e ictericia (23%).

El tratamiento definitivo de la litiasis es la colecistectomía, pero esto no significa que siempre haya que optar por un tratamiento quirúrgico definitivo
Los cálculos asintomáticos tienen una evolución benigna y no precisan tratamiento médico ni quirúrgico. Sin embargo algunos optan por el tratamiento médico con ácido ursodesoxicólico (AUDC). Otros grupos sugieren una conducta expectante, ya que existen casos descritos de resolución espontánea.

En la litiasis sintomática el primer objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, por lo que está indicado tratar a todos los pacientes desde el momento del diagnóstico.
La edad debe ser tenida en cuenta, ya que existe una tendencia a la resolución espontánea en los niños más pequeños. El tipo de cálculo influye, ya que los más blandos son susceptibles de disolverse por tratamiento médico y algunos cálculos o barros pueden resolverse de forma espontánea. El tamaño también es importante ya que los cálculos muy grandes o muy pequeños tienen más riesgo. En cualquier caso, si el cálculo migra hacia la vía biliar debe ser extraído. En pacientes que se toma una conducta expectante es importante realizar controles periódicos.

Los cálculos de colesterol son susceptibles de disolverse con la administración de ácidos biliares, preferentemente ácido ursodesoxicólico (AUDC), ya que es el que tiene menos efectos secundarios. El tratamiento médico con AUDC está indicado en las litiasis asintomáticas y oligosintomáticas con cálculos transparentes, blandos, ricos en colesterol y vesícula funcionante y en los casos con alto riesgo quirúrgico. La dosis utilizada es de 15 a 20 mg/kg de peso y día. Está contraindicado en la colelitiasis sintomática complicada.

La duración del tratamiento depende de la evolución: si en 6 meses no hay respuesta debe suspenderse y si en 2 años el cálculo no se ha disuelto definitivamente, también debe suspenderse. Se considera éxito del tratamiento la desaparición completa de los cálculos en dos ecografías separadas entre sí con un intervalo de al menos un mes.
 
Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.


 
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