Manejo de la diarrea infecciosa

Tabla 4

Tratamiento de soporte

Es la base del tratamiento. En general, la sustitución oral de líquido y electrolitos es suficiente a menos que haya vómitos u otras pérdidas importantes. La administración precoz de SRO en los lactantes y niños previene la deshidratación grave y la acidosis. Si hay deshidratación grave, se requieren líquidos intravenosos. La acidosis que puede ocurrir en la deshidratación grave se corrige con líquidos solos y no es necesario el tratamiento específico con bicarbonato. La alimentación oral se comienza enseguida que el individuo desea comer y beber con normalidad. En los lactantes se continúa la lactancia materna. En los adultos el aporte de líquidos se hace mediante caldos salados (sodio), jugos de fruta (potasio); el aporte de hidratos de carbono (galletitas saladas, arroz, pan, pasta, papa) alcanza para proveer la glucosa necesaria para el cotransporte de glucosa y sodio.

Tratamiento por rehidratación oral

La OMS recomienda desde hace varias décadas el aporte de 90 mmol/L de sodio, pero esto se acompaña de un grado pequeño pero significativo de hipernatremia. Una concentración de 50 a 60 mmol/L es tan eficaz como la de 90 mmol/L y es más eficaz para reducir las pérdidas fecales. A partir de 2002, la OMS recomienda que la SRO tenga una osmolalidad baja (245 mosmol/kg) con una concentración de sodio de 75 mmol/L.

En la actualidad se tiende a suplantar la glucosa por cereales y polímeros de glucosa como el almidón de arroz, el cual tienen la ventaja doble de producir una solución de osmolalidad baja mientras que libera mayor cantidad de sustrato en la forma de polímero de almidón de arroz junto con algunas proteínas; esto también conduce a la absorción activa de sodio. La SRO basada en cereales solo tiene una gran ventaja en el cólera.

El almidón resistente se hidroliza solo parcialmente en el intestino delgado y cerca del 30% entra en el colon, donde es degradado por las bacterias colónicas hasta ácidos grados de cadena corta, los cuales promueven la absorción de sodio y agua.

Tratamiento antidiarreico

Hay dos tipos importantes de fármacos que reducen la frecuencia evacuatoria, los cólicos abdominales y posiblemente el volumen de las heces:

· Los agentes antimotilidad
· Los agentes antisecretorios

Agentes antimotilidad

Los más comúnmente utilizados son la loperamida y una combinación de difenoxilato y atropina. Actúan aumentando la duración del tránsito intestinal y mejorando el potencial de reabsorción hidroelectrolítico. Reducen muy poco la pérdida fecal. La loperamida puede tener cierta actividad antisecretoria pero esto no contribuye mucho con su eficacia clínica. Existen varios trabajos aleatorizados y controlados que no demuestran que sea más eficaz que el placebo, sin embargo, un estudio reciente ha demostrado beneficios. Su eficacia cuando se asocia con antibióticos está comprobada en algunos trabajos pero no en otros.

Los agentes antimotilidad no están indicados en lactantes y niños por los efectos colaterales sobre el sistema nervioso central y la posibilidad teórica de depresión respiratoria. Tampoco se recomiendan en la disentería debido al riesgo de dilatación colónica asociada con la colitis infecciosa. De todos modos, dicen los autores, la evidencia clínica sobre este problema es limitada.

Agentes antisecretorios

El agente antisecretorio ideal es el fármaco que inhibe en forma directa los procesos de secreción dentro del enterocit