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Cesárea a pedido de la paciente | 12 MAY 04
Dimensiones éticas de la cesárea electiva primaria
Escasa atención se ha prestado a los problemas éticos de la cirugía por elección de la paciente.
Autor: Dres. Minkoff H, Powderly KR, Chervenak F, McCullough LB Fuente: Department of Obstetrics and Gynecology at Maimonides Medical Center, USA Obstet Gynecol. 2004 Feb;103(2):387-92
Consideraciones basadas en la Autonomía

Debido al gran respeto que se tiene por la mujer embarazada, el médico puede llegar a la conclusión de que cada solicitud para una cesárea electiva debería ser aceptada para evitar actitudes paternalísticas. Pero esto no esta garantizado porque no se puede distinguir entre los derechos positivos y los negativos. Los derechos son reclamos que los individuos realizan para ser tratados de cierta manera. Los derechos negativos involucran reclamos para que no se interfiera con las decisiones personales que puedan afectar a sí mismo Los derechos positivos involucran reclamos sobre los recursos de otros para conseguir los objetivos de uno.

Los derechos negativos vienen con pocos límites porque el respetarlos requiere muy pocos sacrificios por parte de los otros. Derechos positivos involucran sacrificios de los recursos de los otros y por lo tanto tienen ciertos límites. Con respecto a la Autonomía es necesario implementar clínicamente el proceso del consentimiento informado. Para decidir el tratamiento, es claro que la ética medica y la ley necesitan como 1er paso el juicio clínico basado en la Beneficencia para evaluar las alternativas médicamente razonables. El médico tiene la estricta obligación de ofrecer a la paciente alternativas razonables para intervenir o no. La paciente tiene el derecho de aceptarlo o no. La fuerza de los derechos negativos son tales que en muy raras circunstancias se puede aceptar la coerción como método en la práctica obstétrica.

El abordaje al proceso del conocimiento basado en el derecho positivo hace presumir que una persona sin mayor conocimiento es capaz de identificar alternativas médicas razonables que el profesional debe cumplirlas simplemente por ser el requerimiento del paciente. El resultado será la devaluación del juicio clínico experto y junto con él, la integridad de la medicina como profesión. No sólo la ética sino también la ley proveen un lugar central a la integridad profesional. Desde un juicio en 1976, todas las cortes de justicia de USA han sostenido que preservar la integridad profesional es un valor social esencial para los cuidados del fin de la vida y justifica la limitación de los derechos positivos tales como la asistencia médica al suicidio (Washington vs. Glucksberg 521 U.S. 793. 1997). Se piensa pues que no existen obligaciones basadas en la Autonomía al ofrecer una cesárea en un consentimiento informado basado en conceptos éticos y legales. Esto también es apoyado por las consideraciones basadas en la Beneficencia o en la Justicia.

Respondiendo a solicitudes: Aunque los médicos no deberían, como rutina, ofrecer una cesárea, aun así necesitarán responder a un pedido de asesoramiento a ese respecto. Después de un proceso adecuado de consentimiento informado, la paciente podría espontáneamente solicitar una cesárea electiva. ¿Como debería responder el médico? En esta era de la medicina basada en la evidencia, es necesario un reaseguramiento científico y ético sobre los beneficios y perjuicios de una cesárea electiva. Ese análisis podría demostrar que los datos todavía se muestran a favor de la continuación de los estándares corrientes o podría sugerir la necesidad de desarrollar a través de la investigación los datos empíricos sobre los cuales se base la practica futura. En vista de la disminución de las complicaciones de la cirugía y los documentados beneficios de la misma, es difícil rechazar solicitudes para  realizar una cesárea electiva.

Si el paciente trae el tema de una cesárea electiva, se merece una cuidadosa consideración, y seria ilustrativo considerarla dentro de las cirugías electivas como la plástica por ejemplo. Procedimientos tales como la liposucción o la plástica mamaria pueden tener ciertos riesgos. Aun así no se pueden negar los derechos de la paciente de aceptar estos riesgos. La diferencia estriba es que en la plástica los riesgos recaen solamente sobre la paciente, mientras que en la cesárea también hay un feto. Para protegerlos a ambos, el médico está obligado a hacer comprender a la paciente los riesgos para que pueda realizar una decisión voluntaria.

Como una estrategia de reaseguro podría ser útil solicitar una segunda opinión. Si la paciente persiste en su solicitud se podrá considerar que este pedido esta basado en su Autonomía. Un médico que cree que la cesárea electiva no cae dentro de sus limites de una práctica médica aceptable, está libre de invocar su conciencia individual y por la tanto debe informar que no está en condiciones de honrar la solicitud de la paciente y debería referir a la paciente a otro profesional que acepte respetar la solicitud de la paciente. Es importante que elle comprenda  que no es un juicio de valor contra su solicitud.

Conclusión:

Las consideraciones basadas en la Beneficencia, la Justicia y la Autonomía no apoyan la recomendación rutinaria u oferta de una cesárea electiva. El profesional deberá responder a la solicitud con un consentimiento informado completo y sugerir a la paciente su reconsideración para asegurarse que su autonomía tiene significado. En estos casos aceptar su pedido es éticamente permisible. El actuar en su propio interés económico y de su conveniencia personal posiblemente pueda alterar su juicio clínico y modificar su obligación para con la paciente. Sin embargo ni al rechazar la solicitud de la paciente o al aceptarla automáticamente, el médico  mantiene la responsabilidad hacia su integridad profesional y el respeto por la autonomía de la paciente.

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