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12 MAY 04 | Cesárea a pedido de la paciente
Dimensiones éticas de la cesárea electiva primaria
Escasa atención se ha prestado a los problemas éticos de la cirugía por elección de la paciente.

Dres. Minkoff H, Powderly KR, Chervenak F, McCullough LB
Department of Obstetrics and Gynecology at Maimonides Medical Center, USA
Obstet Gynecol. 2004 Feb;103(2):387-92
 
ÍNDICE 
Desarrollo
Consideraciones basadas en la Beneficencia
Consideraciones basadas en la Justicia
Consideraciones basadas en la Autonomía
Desarrollo

Los partos por cesárea son uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en USA. Publicaciones recientes demuestran los reducidos riegos de estos procedimientos y describen el beneficio potencial para ambos la madre y el niño. Nuevos trabajos muestran que una importante minoría de obstetras aceptaría la solicitud de las pacientes para que se les realice una cesárea pero que por otro lado también preferirían este abordaje para ellos mismos o para sus asociados. Escasa atención se ha prestado a los problemas éticos de la cirugía por elección o los criterios éticos justificados para determinar el rol de la elección de la paciente en la realización de una cesárea electiva.

En estas deliberaciones se define y elabora sobre el rol de la Beneficencia, de la Autonomía y de la Justicia. Se concluye que los juicios basados en la Beneficencia todavía favorecen el parto vaginal. Adicionalmente no se cree que ya sea ofreciendo o realizando una cesárea electiva es consistente con las consideraciones basadas en la Justicia y se concluye que no hay obligaciones basadas en la Autonomía para ofrecer una cesárea en un consentimiento informado ética y legalmente apropiado. Los médicos deberán responder a los requerimientos de la paciente para la realización de este procedimiento con una completa información y solicitar su reconsideración asegurando que su Autonomía esta siendo significativamente ejercitada. En tales casos el implementar la solicitud de la paciente esta éticamente permitida (Obst Gynecol. 2004, 103: 387-92 A.C.O.G.)

Comentario Actual:

En los últimos años, datos y pautas de conducta han sido publicados cuestionando la sabiduría de los partos vaginales en ciertas circunstancias. Un gran trabajo multinacional sobre cesáreas electivas para las presentaciones en podálica llevo al ACOG. A emitir su opinión diciendo que:" pacientes con una persistente presentación podálica a termino en un embarazo único deberían terminar en una cesárea electiva" .Con esta opinión por cualquier intención o propósito ha terminado con los partos vaginales para las presentaciones podálicas. Recientemente en un artículo aparecido en el New English Journal of Medicine se destaco los peligros del uso de las prostaglandinas en pacientes con cesáreas previas. El efecto de esta información tan publicitada será el desgano de los obstetras y pacientes para permitir una inducción bajo tales circunstancias.

Una declinación en la rasa de partos vaginales post cesáreas (VBAC) será la consecuencia de esa poca disposición. Más aun, se puede sospechar que también habrá discusión sobre las consecuencias de los partos vaginales operatorios por la asociación de los mismos con la morbilidad materna y neonatal. Finalmente también trabajos recientes han mostrado una potencial protección de las cesáreas sobre las incontinencias urinarias postparto.

Como respuesta a las ultimas conclusiones algunos editorialistas han dicho que. "el parto por cesárea electiva en mujeres sanas que planean tener una familia pequeña es ahora lo suficientemente seguro como para asegurar consideraciones individuales ante el pedido especial de estas pacientes". El presidente del American Collage de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) fue un poco más allá. Diciendo que está llegando el tiempo, si es que no ha llegado ya, de realizar cesáreas por elección materna, aunque no todos están de acuerdo. El comité de ética de FIGO (Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras) notando una falta de evidencia en los beneficios y una pérdida potencial de recursos ha declarado que "No esta éticamente justificado realizar una cesárea sin indicaciones medicas". Sin embargo existen evidencias que no hay diferencias substanciales en los costos cuando se realiza una cesárea electiva (Boston BW. The economic impact of cesarean delivery on demand Obst.and Gyn 2002; 99:86) y a pesar de la FIGO, hay estudios que muchos obstetras en el Reino Unido (69%) y en Israel (50%) aceptan realizar una cesárea por pedido de la paciente.

Contrariamente solo el 9% de los obstetras israelíes y el 15 % de los británicos preferirían determinar ellos la indicación de la cesárea. En vista de todo esto, los obstetras de USA deberían estar preparados para responder con justificativos éticos a la solicitud de cesáreas electivas. Recientemente se han evaluado cuales serian los contenidos apropiados para asesorar a las pacientes que solicitan mas información con respectos a los pros y contras de una cesárea electiva primaria. A pesar de todo ello, poca atención en la justificación ética acerca de la cirugía en las cuales los beneficios permanecen en cambios dinámicos. También se debe mencionar que otros factores críticos  garantizan consideración en cualquier discusión sobre cesáreas a pedido incluyendo a la ética al emitir tal elección.

El propósito de este trabajo es saber si la cesárea electiva debería ser ofrecida rutinariamente como parte de un consentimiento informado para el manejo intra parto y si el ejercicio de la autonomía de la paciente al solicitar una cesárea electiva debería ser considerada como decisiva para realizar tal cirugía.

Artículo comentado por la Dra. Alicia Lapidus, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.


 
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