Comentario
En nuestro estudio, dicen los autores, la ausencia de morbilidad cardiovascular fue 88% a los 15 años y de 84% a los 20 años. Se comprobó un aumento del riesgo de enfermedad coronaria entre los pacientes supervivientes tratados del linfoma Hodgkin mediante radioterapia, pero la extensión y la gravedad de la disfunción valvular cardíaca no han quedado bien establecidas.
La mayor evidencia de disfunción valvular potencial relacionada con la radiación proviene de informes aislados y del screening ecocardiográfico en pacientes asintomáticos. Los autores consideran que su trabajo es el primer estudio que cuantifica un riesgo significativo de disfunción valvular clínicamente importante en los supervivientes de linfoma de Hodgkin (5% a los 20 años después de la radioterapia). Veintiséis de las 29 lesiones valvulares clínicamente significativas fueron del lado izquierdo, con predominancia de la estenosis (17 de 29) más que de la insuficiencia. La incidencia importante de disfunción valvular en este estudio puede deberse a lo prolongado del seguimiento; más del 24% de los pacientes tenían más de 20 años de seguimiento después de la radioterapia.
Dada la media de un intervalo de 22 años después de la radioterapia para hacer el diagnóstico de disfunción valvular clínicamente importante, surge una importante causa de morbilidad a largo plazo entre los supervivientes de linfoma Hodgkin. Los pacientes con riesgo de disfunción valvular difieren de los pacientes con riesgo de enfermedad coronaria en la ausencia de otros factores de riesgo, la temprana edad de la radioterapia y el período de latencia más largo después de la radioterapia, lo que para ellos indicaría la posibilidad de que el mecanismo de acción en la disfunción valvular inducida por radiación pueda ser diferente al de la enfermedad coronaria.
El 10,4% (42 de 404 pacientes) de incidencia de enfermedad coronaria clínica (correspondiendo a una incidencia actuarial de 9,9% a los 20 años) con una media de 11,2 años de seguimiento informado en este estudio confirma y extiende los hallazgos de informes previos. Aunque no se dispone de un grupo control para calcular la incidencia, la relación entre lo observado y lo esperado para los procedimientos de revascularización quirúrgicos o percutáneos, los autores sostienen que existe una tendencia hacia un riesgo mayor de enfermedad coronaria. Un campo de radiación típico incluye por lo menos a las arterias coronaria derecha y descendente anterior izquierda, las cuales se afectan con mayor frecuencia en esta serie de los autores, como así en otras dos series anteriores.
Los autores manifiestan que la correlación entre el tratamiento radiante y la dosis o el riesgo de pericarditis o miocarditis, o ambos, es clara, pero que no ocurre lo mismo con la relación entre la radioterapia y/o la dosis y la enfermedad coronaria. "En nuestro estudio, una técnica radiante usada antes de 1990 que usaba una dosis 50% o más potente sobre una sección del corazón pequeña se asoció significativamente con el desarrollo de enfermedad coronaria, indicando que la dosis de radiación es un factor importante."
La mayoría de las publicaciones que reportan enfermedad vascular aterosclerótica no coronaria relacionada con la radiación describen pacientes tratados por carcinomas con dosis mayores de radiación que las utilizadas para el tratamiento del linfoma Hodgkin. Sobre las base de sus observaciones, los autores creen que "existen dos subgrupos diferentes de supervivientes del linfoma Hodgkin que desarrollaron enfermedad vascular aterosclerótica no coronaria." El primer grupo, dicen, es una población de más edad con probable enfermedad preexistente, la cual puede no haberse afectado con la radiación o solo haberse acelerado. Los pacientes que experimentaron accidentes cerebrovasculares y accidentes isquémicos transitorios eran mayores en el momento de la radioterapia (edad media, 51 años) y tenían un intervalo relativamente corto de tiempo para desarrollar una enfermedad vascular.
El segundo grupo, continúan, difiere en que los pacientes eran más jóvenes (media, 20 años) en el momento de la radioterapia, tenían un período de latencia más prolongado antes del diagnóstico (media 20,8 años) y tenían lesiones que no se ven a menudo en la población general y que están más relacionadas con la pérdida de células causada por la radiación a una edad temprana. No existe una base de datos nacional para estimar la incidencia de enfermedad vascular aterosclerótica no coronaria en una cohorte comparativa de pacientes, pero la incidencia general de 7,4% parece ser elevada en esta población relativamente joven de pacientes. Dado el período de latencia prolongado, dicen, es probable que la frecuencia de esos problemas aumentará con la mayor cantidad de pacientes, quienes fueron tratados antes de que las dosis radiantes fuesen reducidas, a partir de 1990, y que alcancen una supervivencia de 20 años.
Debido a que la mayoría de los efectos de la radiación están relacionados con la dosis, es probable que se haya un efecto de la dosis, tanto para la enfermedad no coronaria como para la disfunción valvular clínicamente importante, que no sea identificado en este estudio, debido a la uniformidad de las dosis utilizadas durante el período de estudio. Es probable, acotan, que las técnicas modernas que usan dosis radiantes inferiores y volúmenes terapéuticos más pequeños, combinadas con la quimioterapia, puedan reducir estos riesgos. Según los autores: "Nosotros creemos que debe haber una umbral bajo evaluar los síntomas potenciales cardíacos y vasculares del linfoma Hodgkin y que las recomendaciones y vigilancia sistemáticas están indicadas después del tratamiento del linfoma Hodgkin, para aplicar las intervenciones en el momento adecuado."
Las nuevas herramientas de evaluación como las imágenes por tomografía computarizada con tallo de electrones o la coronariografía por resonancia magnética pueden facilitar un screening mejor para los subgrupos de pacientes asintomáticos y de alto riesgo que han sobrevivido al linfoma Hodgkin.
Conclusiones
Entre los pacientes que han sido tratados con radioterapia por presentar un linfoma Hodgkin, en los próximos 10 a 20 años se espera una tasa mayor de la esperada de cirugía valvular cardíaca o de procedimientos de revascularización coronaria. La enfermedad vascular coronaria se asoció con las dosis de radiación más elevadas y los factores de riesgo de enfermedad cardíaca coronaria tradicionales. La enfermedad vascular no coronaria y la disfunción valvular clínicamente importante son complicaciones menos conocidas que se presentan a los 15 a 20 despues de la radiación, lo cual crea la necesidad de una vigilancia y la realización de otros estudios.