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Cirugía laparoscópica y eventraciones | 03 FEB 04
Reparación laparoscópica de las eventraciones
El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia y seguridad de la cirugía laparoscópica en la reparación de las eventraciones.
Autor: Dres. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Fuente: Department of Surgery, Carolinas Medical Center, Charlotte, North Carolina, USA Ann Surg. 2003 Sep;238(3):391-9; discussion 399-400
Métodos
Pacientes

Entre noviembre de 1993 y febrero de 2003, 850 pacientes vistos consecutivamente fueron agendados para recibir RLE con implante de malla por 4 cirujanos en 4 diferentes centros médicos académicos. Los pacientes con eventraciones abdominales fueron considerados candidatos si tenían obesidad mórbida o si el defecto tenía al menos 4 centímetros en cualquier dimensión o si era una recidiva. Para cada paciente se recolectó la siguiente información demográfica, perioperatoria y postoperatoria, sea prospectivamente (85% de los enfermos) o retrospectivamente: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), número de operaciones abdominales previas y reparación de eventraciones, clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), tamaño del defecto aponeurótico, tipo y tamaño de malla protésica implantada, tiempo operatorio, pérdida estimada de sangre durante la intervención, duración de la estadía hospitalaria, complicaciones operatorias y postoperatorias y recidivas.

Procedimiento quirúrgico

La RLE fue efectuada utilizando un laparoscopio angulado (30-45º) de 5 mm ó 10 mm, pinzas sujetadoras intestinales de 5 mm, tijeras y aplicadores de ganchos, Se utilizó en forma profiláctica un antibiótico, usualmente una cefalosporina de 1° generación, antes de realizarse la incisión y a menudo nuevamente si la operación se prolongaba más de 2 horas. Se empleó anestesia general y la mayoría de los enfermos fueron puestos en posición supina con los brazos a los costados. Los pacientes con eventraciones en los flancos o en el área lumbar fueron colocados en decúbito lateral o en posición semilateral. En la mayoría de los casos la vejiga y el estómago fueron descomprimidos mediante sondas.

El neumoperitoneo se realizó empleando una aguja de Veress en aproximadamente 200 casos  y mediante una técnica de acceso abierta en los otros. Muy frecuentemente se encontró una ventana de acceso aún en los pacientes con múltiples operaciones, entre el margen costal y la cresta ilíaca, de un lado o del otro. El sitio inicial de entrada fue habitualmente justo por debajo de la punta de la 11° costilla. En muchos casos en los que se empleó el acceso abierto se introdujo un trócar con un balón en la punta para evitar la pérdida de aire. Después de la exploración del abdomen se emplazaron trócares adicionales, típicamente lateralmente en el abdomen, de acuerdo a las necesidades, bajo visión directa. El emplazamiento de los puertos para defectos no ubicados en la línea media dependió de la localización de la eventración. Las adherencias a la pared anterior del abdomen alrededor de la eventración fueron liberadas y el contenido fue reducido. El saco peritoneal fue dejado en su lugar.

Después de completar la disección, se midió el defecto de la eventración y se confeccionó una malla protésica para que solapara los bordes del defecto por al menos 3 centímetros, al principio de la serie. A medida que aumentó la experiencia de los cirujanos se consideró deseable una solapa de al menos 4 cm. En el 97% de los casos se empleó una malla de politetrafluoroetileno (PTFE - Gore-Tex Dual MeshÒ). Al menos se colocaron 4 suturas del mismo material o de monofilamento no reabsorbible en forma equidistante a lo largo de la malla.

Los puntos de referencia en la malla y los puntos correspondientes en la pared abdominal fueron marcados para ayudar a orientar la malla después de su introducción dentro del abdomen. La malla fue enrollada y empujada o traccionada dentro del abdomen a través de un trócar de 5-10 mm.

Una vez que la malla fue posicionada dentro del cuerpo las suturas colocadas en el material antes de su inserción dentro del abdomen fueron traccionadas a través de la pared abdominal con un pasador de suturas y anudadas con los nudos sepultados en los tejidos subcutáneos. Se colocaron suturas adicionales de todo el espesor circunferencialmente cada 3 a 6 cm utilizando un pasador de suturas. El perímetro de la malla fue luego engrampado con ganchos espiralados de 5 mm a la fascia posterior separados por no más de 1 a 1.5 cm. Al principio de la serie se emplearon solamente ganchos para asegurar la malla en algunos casos pero esta práctica fue luego discontinuada. No se dejaron drenajes. Se cerró con sutura las aperturas aponeuróticas de los trócares de 10 mm.

Análisis de los datos

La vigilancia en el postoperatorio fue realizada por cirujanos de planta a la semana, 2 semanas, 3 meses, 6 meses y al año. Los autores agruparon a los pacientes en varias categorías como parte del análisis estadístico, incluyendo edad (<40, 40-59 y 60+ años), IMC (<30, 30-39, 40+), tamaño del defecto (<150 cm2, 150 cm2+) y antecedentes de reparaciones previas de eventraciones. Se emplearon diferentes pruebas estadísticas (X2 , t, análisis de varianza, Student-Newman-Keuls, Kruskai-Wallis).

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