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Diagnóstico y tratamiento | 26 FEB 03
Cáncer de páncreas
El cáncer de páncreas es una de las neoplasias más frecuentes, ocupando el cuarto lugar entre las causas de muerte por cáncer en los países desarrollados.
Autor: Dr. J.L. Vázquez-Iglesias  Fuente: Servicio de Aparato Digestivo Hospital Juan Canalejo. La Coruña 
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Cuadro clínico y modalidades de presentación | 3. Los métodos de imagen en el diagnóstico y la estadificación | 4. Tratamiento | 5. Bibliografía
Los métodos de imagen en el diagnóstico y la estadificación

En el último cuarto de siglo se han introducido en la práctica clínica un número importante, y variado, de métodos diagnósticos, que se han mostrado útiles tanto en el diagnóstico como en la estadificación de muchos tumores, entre ellos el cáncer de páncreas. El clínico dispone de un abanico tal de posibilidades que a veces es difícil decidir el orden en que deben utilizarse los métodos diagnósticos, los que, además, son los mismos que se utilizan para la estadificación tumoral

Cuadro III: Cáncer de páncreas. Métodos de diagnóstico y estadificación.



Los métodos más antiguos que ya se han convertido en clásicos son la ecografía abdominal (EA), la arteriografía, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la tomografía computarizada (TC) y la laparoscopia. Entre los métodos más recientes, tenemos la ecografía endoscópica (EE), la tomografía computarizada helicoidal (TCH), la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), y la tomografía por emisión de positrones (PET).

El primer paso importante es establecer un diagnóstico de certeza de la existencia de un cáncer de páncreas, mediante los métodos de imagen de que disponemos. Una vez efectuado el diagnóstico se procederá a la estadificación tumoral.

La EA sigue siendo la primera opción, entre las técnicas no invasivas, para valorar la posible existencia de una neoplasia pancreática, tanto por su disponibilidad y versatilidad como por los resultados que con ella se obtienen. Con la ecografía se pueden detectar masas ³ 2 cm, la dilatación de las vías biliares y de los conductos pancreáticos, la existencia de adenopatías y metástasis hepáticas, y la presencia de ascitis. Sin embargo, la presencia de aire es su mayor enemigo.

La precisión de la TC, sobre todo de la TC Helicoidal, hace que en la actualidad se la considere como un método superior a la EA. El cáncer de páncreas suele observarse en la CT como una lesión hipodensa focal, y pueden ser detectados tumores incluso un poco menores de 2 cm. Esta técnica permite también ver prácticamente todo el cortejo acompañante del cáncer de páncreas (dilatación de los conductos biliares y pancreáticos, metástasis hepáticas, adenopatías, invasión vascular, ascitis). La sensibilidad de la TC es algo superior a la de la EA, y además es menos dependiente de la experiencia del explorador, o de la existencia de gas abdominal.

La resonancia magnética convencional no aporta prácticamente ningún dato de interés sobre la TC.  La CPRM ha demostrado tener mayor sensibilidad que la TC, pero se necesitan estudios comparativos entre ambas técnicas.

La CPRE muestra imágenes directas de los conductos pancreáticos, que es el lugar en que se originan la mayoría de los cánceres de páncreas, por lo que su sensibilidad es alta, cercana al 92%. La CPRE permite ver las alteraciones de los conductos pancreáticos y de las vías biliares, incluso pequeñas alteraciones, como así efectuar el cepillado para citología o el aspirado del jugo pancreático. Además permite el tratamiento paliativo mediante la inserción de prótesis biliares y pancreáticas, aunque no hay beneficio real sobre la evolución de la inserción de prótesis biliares en pacientes subsidiarios de cirugía . Quizás el mayor inconveniente de la CPRE sea su dificultad para distinguir a veces las lesiones neoplásicas de la pancreatitis crónica.

La EE es hoy considerada como el método ideal para la estadificación del carcinoma de páncreas. La posibilidad de identificar el páncreas desde el estómago y el duodeno permite una precisión importante pudiéndose también realizar la punción para biopsia dirigida y poder ver la infiltración de estructuras vecinas, tanto sólidas como vasculares, al tiempo que es el mejor sistema de identificación de adenopatías pancreáticas y peripancreáticas. Recientemente, la EE se ha mostrado también eficaz como medida terapéutica, al poder llevar a cabo neurolisis celíaca guiada por EE.

Otras técnicas, como la punción aspiración con aguja fina y la laparoscopia, permiten una aproximación diagnóstica sobre todo en lo que hace referencia a la anatomía patológica de los tumores. La tomografía de emisión de positrones (PET), utiliza análogos radiactivos de la glucosa y se ha mostrado eficaz para distinguir entre el cáncer de páncreas y la pancreatitis crónica, como así en la identificación de tumores pequeños, pero aún es pronto para extraer conclusiones sobre su eficacia real.

Cuadro IV: Cáncer de páncreas. Definiciones TNM.



Una vez efectuado el diagnóstico de cáncer de páncreas, es importante proceder a su estadificación, la cual tiene como objetivo principal llegar a la conclusión de si el tumor es "resecable" o no "resecable", utilizandose habitualmente para ello la clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer. La metodología de estadificación tumoral suele hacerse de manera muy parecida en la mayoría de los paises desarrollados, siguiendo algoritmos de secuenciación diagnóstica que, sin ser exactamente iguales, siempre consideran fundamentales a la TC (sobre todo a la TC Helicoidal), la CPRE y sobre todo a la EE y la laparoscopia, que identifican metástasis hepáticas y peritoneales y proporcionan la posibilidad de hacer una EA.

El autor propone el siguiente algoritmo como modelo de estadificación del cáncer de páncreas.


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