Artículo de revisión | 24 ABR 02

Tratamiento de la hepatitis crónica

El tratamiento de la hepatitis B y C ha mejorado notablemente en los últimos años.
Autor/a: Dres. Paul J Gow y David Mutimer Fuente: Austin and Repatriation Medical Centre, Victoria, Australia y Queen Elizabeth Hospital, Edgbaston, Birmingham, UK BMJ 2001;323:1164-1167
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Para realizar esta revisión, los autores recurrieron a Medline, de donde extrajeron los informes de las reuniones de la American Association for de Study of Liver Disease y el European Association for de Study of the Liver, llavadas a cabo entre 1997 y 2001.

Las palabras clave para la búsqueda fueron hepatitis B virus, hepatitis C virus, lamivudine, tribavirina (ribavirina), interferon, pegylated interferon y combination therapy.

Hepatitis B

 La mayor parte de los 300 millones de personas que adquirieron la hepatitis B en todo el mundo, lo hizo por transmisión vertical o en la edad preescolar. La vacunación puede prevenir la infección neonatal, y en su ausencia, dicen los autores, la mayoría de los recién nacidos y niños pequeños expuestos se infectará y será portador toda su vida.</DIV>

Antígeno de superficie de hepatitis B y anticuerpos e hepatitis B positivos. Antígeno e para hepatitis B negativo
^ Antígeno de superficie y antígeno e de hepatitis B positivos, anticuerpos e hepatitis B negativo

La infección crónica, particularmente de los varones, con frecuencia se ve complicada por el desarrollo de cirrosis y luego de insuficiencia hepática o hepatoma. Por el contrario, prosiguen los autores, la primera exposición al virus de los adultos causa un cuadro agudo típico que habitualmente se resuelve con depuración del virus.

En el Reino Unido, como así en los países desarrollados, la hepatitis B crónica no es común. Cerca del 4% de la población general tienen evidencia serológica de exposición al virus, pero solo el 0,4% tiene hepatitis crónica

Tratamiento

Interferón

Hasta el momento, el interferón alfa era el único medicamento aprobado para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Con él se trata de inhibir la replicación viral (efecto supresor directo) y aumentar la depuración de los hepatocitos infectados por el virus. Según los autores, entre los pacientes con la infección crónica, aproximadamente el 5% sufre la conversión espontánea al año, de un estado de elevada replicación viral (reflejada por la presencia en el suero del antígeno de la hepatitis B, un marcador de alto nivel de replicación) hasta un nivel de replicación bajo (reflejado por la desaparición del antígeno e y la aparición de anticuerpos contra el antígeno). El tratamiento con interferón (5 millones de unidades, 3 veces por semana, durante 4 a 6 meses) aumenta la tasa de conversión de niveles elevados a los niveles bajos de replicación viral, en un 15 a 20% de los pacientes en un año. A mayor dosis, mayor respuesta, dicen los autores, pero aparece el problema de la tolerancia y la seguridad del fármaco

Lamivudina

En 1999, la lamivudina fue aprobada en muchos países para el tratamiento de paciente escolares con hepatitis B crónica. Es una análogo de los nucleósidos que inhibe la polimerasa viral y reduce la replicación del virus de 100 a 1000 veces. Con esto se logra mejorar las pruebas de  función hepática  y la histología del hígado. También aumenta la tasa de conversión del nivel elevado de replicación al nivel bajo, por una cantidad similar a la alcanzada por el interferón. La probabilidad de conversión a un nivel bajo de replicación viral durante el tratamiento con lamivudina es proporcional a la cantidad de inflamación hepática previa al tratamiento. Cuando más severa es la inflamación antes del tratamiento mayor posibilidad de conversión hay

 Los autores afirman que la lamividuna es bien tolerada por la mayoría de los pacientes, teniendo un perfil de tolerancia muy similar al placebo. Por esta razón, dicen, para comenzar el tratamiento de la hepatitis B crónica, muchos médicos prefieren a la lamividuna en vez del interferón. Si el paciente tiene cirrosis y altos niveles de replicación viral, el tratamiento con interferón puede asociarse con una exacerbación de la hepatitis y descompensación de cirrosis avanzada. Sin embargo, la lamivudina, parece ser segura para estos pacientes, y la supresión de la replicación viral alcanzada puede asociarse con una mejoría clínica sustancial.

 Si a pesar del tratamiento persiste la insuficiencia hepática, acotan los autores, o si se desarrolla un hepatoma, el principal tratamiento es el trasplante. Hasta que comenzó a usarse la lamivudina, los especialistas evitaban el trasplante por la reinfección del hígado trasplantado por el virus de la hepatitis B, poro la droga previene la reinfección viral del injerto, luego del trasplante hepático

Luego de 12 meses de tratamiento,  se ha observado resistencia a la lamivudina en 15% a 20% de los pacientes, pudiendo ser inevitable cuando el tratamiento es más prolongado. Por suerte, hay nuevas drogas antivirales para los estadios más avanzados, como el análogo de nucleótido adefovir, potente inhibidor de la replicación del virus de la hepatitis B; activo contra especies resistentes a la lamivudina, lo que indica que su combinación con lamivudina puede brindar una inhibición sostenida de la replicación   viral.

La combinación de interferón con lamivudina es más eficaz que cada  fármaco por separado, por lo que los autores consideran necesario encontrar un buen equilibrio de tolerancia y seguridad en esa combinación, que se necesitará probablemente en forma indefinida.

Recomendaciones  

 Las decisiones terapéuticas dependen en gran part

 

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