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Complicaciones postparto | 09 ENE 02
Definición, etiología y tratamiento de la hemorragia postparto
La hemorragia postparto (HPP) se define como una pérdida de sangre que no puede compensarse fisiológicamente.
Autor: Radek Bukowski, MD, PhD, and Gary D.V. Hankins, MD  
Tratamiento de la Hemorragia Posparto
El tratamiento adecuado de la HPP se basa en tres pasos:

(1) esfuerzos para la resucitación;

(2) hacer el diagnóstico diferencial de la causa del sangrado excesivo; y

(3) el tratamiento inicial de las causas más comunes de HPP.

Los esfuerzos para la resucitación incluyen un buen acceso venoso para administrar cristaloides o coloides, una sonda Foley para monitorear la diuresis y un estudio de la coagulación. La observación de un sangrado espontáneo por las venopunturas y la evaluación de la coagulación de una gota de sangre a los 5 minutos.

El debate sobre la manera de reponer volumen continúa. Los coloides tienen la ventaja de lograr una mayor expansión del volumen intravascular que del extravascular, pero pueden producir una reacción anafiláctica y prolongar el tiempo parcial de tromboplastina. La resucitación con coloides no se correlacionó con una buena tasa de sobrevida en pacientes con un shock hipovolémico cuando se lo comparó con los cristaloides. En los casos de un sangrado prolongado y una HPP severa, se recomienda administrar glóbulos rojos, plasma fresco y crioprecipitados junto con una evaluación de la coagulación y un control hemodinámico.

El control hemodinámico es fundamental porque nos informa sobre la cantidad de sangre perdida y la efectividad de los métodos de resucitación. La presión arterial puede estar normal hasta que se pierde el 30% al 40% del volumen sanguíneo. La medición directamente intraarterial es preferible que con el manguito en el brazo.

La medición de la presión de llenado cardíaco a través de una vía central no tiene una buena correlación con la cantidad de sangre perdida, especialmente si es menos del 30% del volumen sanguíneo. La falta de precisión del hematocrito ya fue discutido.

Para establecer la causa que produjo la Hemorragia Posparto hay que seguir ciertos pasos:
Primero es importante palpar el útero para ver si está o no invertido y en caso de que lo esté, colocarlo en su posición adecuada. También nos permite ver si estamos en presencia de una atonía que es la responsable del 90% de los casos de hemorragia posparto. Se debe masajear el útero, evacuar la vejiga y administrar ocitocina (generalmente 10 a 40 U/L; en 500 mL de solución salina en 10 minutos).

Si el útero no responde a estas medidas se indica 0.2 mg de metilergonovina intramuscular o miometrial cada 2 a 4 horas. La administración por vía intravenosa puede producir un pico hipertensivo por lo que se intenta evitarla. La metilergonovina está contraindicada en pacientes con hipertensión, asma y síndrome de Raynaud.

Si la hemorragia persiste, se pueden indicar prostaglandinas. Los efectos adversos más frecuentes son la fiebre, las náuseas, los vómitos, la diarrea y los escalofríos. También pueden producir broncoconstricción, hipo o hipertensión y desaturación arterial. Por lo tanto, hay que tener cuidado cuando se utiliza en pacientes con broncoespasmo, alteraciones renales o con hipertensión.

Los análogos de la Prostaglandina E son una buena opción. La inserción de pesarios en el útero ha demostrado ser efectiva. Los últimos trabajos demuestran que los análogos de PGE1 también son efectivos. Se indica 1 mg de misoprostol por vía rectal en mujeres que no respondieron a la ocitocina y a la ergotamina.

Si el sangrado continúa pese a que el útero está retraído hay que pensar en una laceración del tracto genital, la segunda causa más común de hemorragia posparto. Es imprescindible hacer una buena inspección para poder identificar algún traumatismo. Hay que tener en cuenta los hematomas retroperitoneales que son difíciles de diagnosticar y tratar; especialmente si la descompensación hemodinámica es mayor que lo que sugiere la pérdida visible de sangre. La reparación del hematoma requiere una laparotomía que puede ser complicada dada la distorsión de la anatomía. La embolización puede ser una alternativa.

Si el fondo uterino está firme y no se constata ninguna laceración, hay que sospechar una retención placentaria o una placenta ácreta, íncreta, o pércreta. Para hacer el diagnóstico se debe observar la placenta y hacer una ecografía para ver la cavidad uterina. Se debe realizar un raspado uterino evacuador para remover los fragmentos de placenta retenidos lo que va a permitir que el útero se retraiga y la hemorragia cese. Si la pérdida continúa y no se logra evacuar el útero, se debe sospechar que estamos en presencia de una placenta ácreta, íncreta, o pércreta. El tratamiento es quirúrgico requiriendo muchas veces una histerectomía. En estos casos se pueden perder más de 4 L. A veces se intenta un raspado o la remoción manual o la sutura del lecho sangrante pero son medidas que se asocian con una gran mortalidad.

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