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Atención primaria | 06 FEB 02
Lumbalgia
Puesta al día de un problema que afecta a dos tercios de los adultos en algún momento de su vida.
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Autor: Dres. R. A. Deyo and J. N. Weinstein Fuente: N Engl J Med  N Engl J Med; 2001, 344: 363-370 - requiere registración paga -
INDICE:  1. Introducción | 2. Diagnóstico y tratamiento
Introducción

Dos tercios de los adultos sufren de dolor lumbar en algún momento de su vida, siendo el segundo motivo de consulta tras la sintomatología respiratoria alta.

Existen múltiples formas de manejo con incertidumbre entre los profesionales acerca de las medidas óptimas, siendo frecuente que estos pacientes sean sometidos a un exceso en la realización de técnicas imagenológicas y quirúrgicas.

Causas y epidemiología

Los estudios experimentales sugieren que el dolor lumbar puede originarse de múltiples estructuras como son los ligamentos, articulaciones facetarias, periostio vertebral, músculos y fascias paravertebrales, vasos sanguíneos, anillo fibroso y nervios espinales. Otros problemas frecuentes son la hernia discal y la estenosis espinal.

En el 85% de los pacientes con lumbalgia no es posible identificar cual es la estructura responsable y se suelen utilizar denominaciones como tirón o contractura, las cuales no tienen correlación anatómica o histológica. Debería preferirse la denominación de lumbalgia idiopática. Recordemos que la correlación clínico- imagenológica es sumamente débil.

La lumbalgia afecta igualmente a hombres y mujeres, con un comienzo que predomina entre los 30 y los 50 años. Es la causa de discapacidad laboral más común en los menores de 45 años. Los factores de riesgo incluyen las tareas que requieren esfuerzo físico, movimientos de torsión del tronco o vibración corporal. Además se citan la obesidad y el mal medio económico.

Las principales causas mecánicas de lumbalgia incluyen la lumbalgia idiopática (70%), proceso degenerativo de discos y facetas (10%), hernia de disco (4%), fractura osteoporótica (4%), estenosis espinal (3%) y espondilolistesis (2%).
Las condiciones espinales no mecánicas son responsables del 1% de las lumbalgias. Cabe citar la neoplasia (0.7%), la infección (0.01%) y el compromiso inflamatorio en el marco generalmente de una espondiloartropatía (0.3%).

Las afecciones viscerales explican el 2% de las lumbalgias, secundarias a afectación de órganos pelvianos, enfermedad renal, aneurisma de aorta o enfermedades gastrointestinales.

Diagnóstico

Dada la marcada dificultad en un diagnóstico anatómico exacto, en lugar de una inconducente búsqueda del mismo, se propone como central contestarse estas tres preguntas:

- Este dolor es secundario a una enfermedad sistémica?
- Existen factores sociales o psicológicos que puedan aumentar o prolongar el dolor?
- Existe un compromiso neurológico que pueda requerir la evaluación quirúrgica?
La mayoría de las respuestas pueden obtenerse con una cuidadosa historia clínica, haciendo innecesaria la imagenología.

Historia clínica

Las claves para la sospecha de una enfermedad sistémica de fondo son la edad del paciente, historia de cáncer, pérdida de peso inexplicable, uso de drogas intravenosas, infección crónica, duración del dolor, dolor en la noche y respuesta a los tratamientos previos.

En muchos pacientes con lumbalgia por cáncer o infección está presente el dolor nocturno.
El compromiso neurológico se puede manifestar con síntomas sugestivos de ciática o de seudo claudicación intermitente (dolor en las piernas luego de la marcha). En ambos casos es común la existencia de parestesias. El sufrimiento ciático secundario a hernia de disco generalmente es Valsalva positivo.

La disfunción esfinteriana puede ser un síntoma de síndrome de cauda equina, lo cual es generalmente causado por un tumor o una hernia discal medial masiva.
El dolor prolongado puede asociarse con depresión, somatización e insatisfacción laboral entre otros.

Examen físico

La fiebre debe alertar acerca de una posible infección espinal. Se suele acompañar de dolor vertebral a la palpación.
En los pacientes con sintomatología de compresión ciática o seudo claudicación, debe realizarse la maniobra de elevación del miembro inferior extendido (Lassegue), si bien es  generalmente normal en los pacientes con estenosis raquídea.
Una maniobra positiva a menos de 60º es anormal y sugiere compresión o irritación de las raíces. Es un test sensible pero no específico para el diagnóstico de hernia de disco. La presencia de un Lassegue positivo contralateral (síntomas de ciática que se reproducen al elevar el miembro contrario al afectado) es una maniobra altamente específica pero poco sensible para el diagnóstico de hernia discal.
El examen neurológico debe enfocarse a la evaluación de las fuerzas en la dorsiflexión del tobillo y del primer dedo (L5), la flexión plantar (S1), reflejos aquíleo (S1) y rotuliano (L4) así como la sensibilidad del miembro. El 95% de las hernias discales sintomáticas comprometen L5 y S1.

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