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13 AGO 01 | Características clínicas, frecuencia y tipo de crisis
Psicosis Epilépticas
Se presentan los resultados sobre la frecuencia de psicosis epilépticas en dos centros psiquiátricos de Santiago, Chile y la relación entre las formas de presentación de las psicosis epilépticas y el tipo de crisis epiléptica involucrada.

Fernando Ivanovic y col.
Universidad de Chile
 
ÍNDICE 
Introducción
Material y método
Resultados
Discusión
Referencias bibliográficas
Discusión

Los resultados hallados representan frecuencias relativamente altas de cuadros psicóticos en los centros asistenciales estudiados. Cabe destacar que las cifras encontradas en el presente estudio, 32% y 52,3%, sin duda no son representativas del total de la población epiléptica. Es difícil efectuar estudios tendientes a conocer el porcentaje de epilépticos que cursan con psicosis, ya que la mayoría de las publicaciones incluyen sujetos hospitalizados o bien sólo ambulatorios, lo que distorsiona las muestras y los resultados no resultan confiables. La población epiléptica que se trata en un hospital es significativamente diferente a la observada por el médico general en la comunidad 1.

En cuanto a las diferencias entre las cifras del Instituto Psiquiátrico y la Clínica Psiquiátrica debemos señalar que el Instituto Psiquiátrico atiende todas las consultas especialmente del área Norte de Santiago, por lo que no es infrecuente que consulte en aquel servicio un epiléptico que sólo presenta crisis epilépticas con escasa repercusión en el área conductual. La Clínica Psiquiátrica Universitaria forma parte del Hospital J.J. Aguirre y muchos pacientes llegan al servicio de Psiquiatría derivados del Servicio de Neurología, lo que podría explicar esta mayor frecuencia de psicosis epilépticas.
 
La bibliografía sobre epilépticos hospitalizados en clínicas psiquiátricas menciona cifras de un 60% para las psicosis epilépticas21, valores cercanos a los por nosotros hallamos en la muestra estudiada. Esto confirma la importante frecuencia de este tipo de padecimientos en la práctica psiquiátrica en el estudio de los pacientes con epilepsia.

En cuanto a la relación entre forma de presentación de las psicosis y tipo de crisis, se estableció una relación estrecha entre epilepsias generalizadas con psicosis en que el hecho más relevante es la alteración de conciencia y crisis de tipo focales con la evolución lúcida episódica de las psicosis, mientras que las lúcidas crónicas se relacionaron a crisis mixtas. Este hecho ha sido observado por otros autores como Bruens 6, quien afirma que crisis parciales complejas o bien focales con generalización secundaria se encuentran en todos los tipos de psicosis epilépticas mientras que pacientes con crisis generalizadas tienden a experimentar cuadros confusionales. Una relación estrecha entre epilepsia del lóbulo temporal y psicosis lúcidas son mencionados por otros autores 4, 5, 6, 7, 15, 18.

Sin embargo en la casuística presentada por P. Wolf 22, las psicosis lúcidas se relacionaron con crisis primariamente generalizadas o bien con combinaciones de crisis generalizadas y focales. Datos semejantes se encuentran en Dorr14 quien menciona que la mayoría de las psicosis episódicas agudas o alternantes ocurren en epilepsias primariamente generalizadas. Los cuadros paranoideos prolongados o crónicos se daban en mayor proporción con las formas focales o mixtas.
 En nuestra muestra, y siguiendo la clasificación propuesta, hemos encontrado que las psicosis epilépticas lúcidas episódicas de evolución breve, en todo caso menor a un año y que se manifiestan en la clínica con una evolución alternante, se relacionan con crisis focales, ya sea únicas o combinaciones de crisis focales y también con epilepsias mixtas asociadas a crisis generalizadas. Nuestros resultados se asemejan a los presentados por Bruens, quien señala la importante presencia de crisis focales en las Psicosis Lúcidas Episódicas.

Los cuadros de evolución crónica, se relacionan con crisis mixtas. Siete del total de 12 pacientes de evolución crónica, el 58,3%, presentaron asociación con crisis focales y generalizadas ( mixtas).

Las psicosis epilépticas episódicas y las de curso  crónico poseen diferencias en cuanto a su evolución. En las episódicas la alternancia se relaciona con una evolución limitada en el tiempo, ya sea  por su curso natural o bien controladas por medio de los tratamientos efectuados. Las de curso crónico presentan en lugar de la alternancia, una disminución de las crisis epilépticas junto a un cuadro de evolución tórpida y , en que a pesar de los tratamientos o dejadas al curso natural evolucionan hacia la permanencia de los síntomas. Las primeras se relacionan con crisis focales y en las últimas predominan las formas mixtas.

Debemos señalar que los criterios aquí utilizados están basados en una clasificación que tiende a mostrar una estricta relación entre las formas de evolución de las psicosis y las crisis epilépticas, intento que se ha efectuado para restringir el concepto de psicosis epiléptica y diferenciarlas de otros cuadros psicóticos que pudieran presentarse en el epiléptico como psicosis psicógenas, intoxicaciones por fármacos, esquizofrenia, psicosis maníaco-depresivas y otros, como un hecho casual o concomitante a la evolución de la epilepsia. Utilizando estos estrechos parámetros, que intentan una mayor delimitación en la unidad nosológica de las psicosis , y al relacionarlas con el tipo de crisis podemos concluir lo siguiente:
 1. Las psicosis confusas o con alteración de conciencia tienden a presentarse en relación a crisis generalizadas. Son en general de buen pronóstico y comprenden a los cuadros postictales y status de ausencias. Sólo los status de crisis parciales complejas se relacionan con las crisis focales, aspecto necesario para su presentación clínica.
 2. Las psicosis epilépticas lúcidas en sus formas episódicas están relacionadas en un mayor porcentaje a crisis focales o combinaciones de crisis focales. También se asocian en un menor porcentaje a formas mixtas, mostrando en su evolución alternancia entre el episodio psicótico y las crisis epilépticas. En las psicosis lúcidas crónicas se encuentra una mayor participación de crisis mixtas.
 3. La aparición de crisis focales es un factor de riesgo en la presencia de psicosis lúcidas episódicas, mientras que las crisis generalizadas están en relación con cuadros de alteración de la conciencia.
 4. En las psicosis lúcidas la presencia de crisis mixtas fue de un 33,3% en las psicosis lúcidas episódicas y de un 58,3% en las de curso crónico, por lo que este tipo de combinación de crisis se constituye en un factor de riesgo en la aparición de psicosis lúcidas, especialmente en las de curso crónico.
 5. El intervalo entre el inicio de las crisis y el inicio de la psicosis para el total de la muestra fue de 14,8 años. No existen diferencias significativas entre el intervalo de las psicosis confusas ( 16,1 años) y las lúcidas (13,9 años). Se requerirá de un período prolongado de crisis epilépticas para la aparición de las psicosis tanto lúcidas como confusas. Estas cifras son semejantes a las presentadas por otros autores, especialmente en las psicosis lúcidas. Slater menciona en psicosis lúcidas cifras de 14,1 años16, Bruens 13 años3, Dorr 15,2 años4. Nuestras cifras se acercan a las mencionadas, lo que parece ser un hecho común en este tipo de psicosis.

Finalmente se pueden efectuar algunas consideraciones en relación a la etiopatogenia de estas psicosis. Las crisis generalizadas se relacionaron con psicosis epilépticas confusas. Se puede plantear que este tipo de crisis implica un compromiso de estructuras más profundas del cerebro como el sistema centroencefálico que estaría relacionado con este tipo de psicosis, con la aparición de contenidos psicóticos degradados tal como se presentan en la psicopatología de estas psicosis 8, 10 ,12.

Los contenidos de las psicosis lúcidas son más elaborados, en cercana relación con las experiencias biográficas que configuran contenidos psicóticos complejos, con una mayor estructuración cognitiva, lo que se relacionaría con la participación de estructuras anatómicas como el sistema límbico o más elevadas y extensas de predominio cortical. La focalización de las crisis comprometería a áreas funcionales de mayor jerarquía como la corteza cerebral, permitiendo de este modo la aparición de formas clínicas asociadas a vivencias y emociones de mayor complejidad. Este mundo psicótico lúcido deja huellas en el individuo por medio de la incorporación de las vivencias psicóticas a la biografía luego que el cuadro psicótico ha cedido, aspecto frecuentemente observado y que puede fundamentarse por la participación de estas estructuras funcionales de mayor jerarquía  en la constitución de este tipo de psicosis.

Por último, en las de curso crónico se encuentran frecuentemente combinaciones de crisis focales y generalizadas. La participación conjunta de ambos tipos de crisis durante un período de su evolución puede relacionarse con el mayor deterioro psicoorgánico de frecuente constatación en este tipo de psicosis. Las características psicopatológicas de estas psicosis crónicas han sido descritas en otras publicaciones11. Este grupo de psicosis posee un mal pronóstico con escasa respuesta a los tratamientos utilizados en la actualidad.

* Profesor Asistente. Clínica Psiquiátrica Universitaria, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Callao 2970, of. 604, Las Condes, Santiago, Chile. Fax: (56-2)242  9553


 
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