Fracturas de calcáneo | 30 JUL 01

Fracturas intraarticulares desplazadas de calcáneo

La presente es una puesta al día del diagnóstico, clasificación y manejo quirúrgico de este grupo altamente conflictivo de fracturas.
Autor/a: Roy Sanders, M.D. Fuente: Journal of Bone and Joint Surgery 
Opciones terapéuticas

Comprenden tres alternativas de tratamiento: conservador, reducción y osteosíntesis y artrodesis primaria.

Tratamiento conservador: Consiste en rehabilitación precoz y evitar la descarga del peso por alrededor de tres meses. El pie se protege del equino y se utilizan vendajes elásticos para reducir el edema. Está indicado únicamente para las fracturas no desplazadas (Tipo I) o cuando median contraindicaciones quirúrgicas generales y locales específicas. En tales casos, el resultado evolutivo funcional suele ser uniformemente decepcionante.

Reducción y osteosíntesis: Si se elige, debe ser practicado dentro de las tres primeras semanas de la lesión, para evitar la consolidación fracturaria precoz, ya que su ocurrencia torna dificultosa la separación interfragmentaria y la obtención de una reducción adecuada. No obstante, la intervención no debe intentarse hasta que no hayan disminuido los fenómenos flogóticos en la zona de abordaje. Ya que tal reducción suele demorar de 7 a 14 días, se suele recurrir a procedimientos  mecánicos para acelerarla: elevación del miembro y vendaje de Jones,  valveado posterior,  medias elásticas o compresión neumática. Para precisar la oportunidad quirúrgica, se puede utilizar el " test de la arruga" que se toma sobre la cara lateral del calcáneo, siendo positivo si con el pellizco de la piel se obtiene la arruga cutánea correspondiente. La operación se realiza con manguito neumático a 350 mm de Hg, por un abordaje lateral en ángulo recto, abierto hacia delante, con el fin de minimizar el daño de los tendones peróneos,  evitar la desvascularización del colgajo cutáneo anterior y preservar la integridad del nervio peróneo. Se identifica el trazo fracturario a nivel del ángulo de Gissane y se levanta y retrae suavemente hacia distal la delgada pared lateral, para permitir la visualización de los fragmentos articulares "enterrados" en el cuerpo del calcáneo. Se identifica y rota lateralmente el fragmento láterosuperior de la carilla posterior, descomprimiéndose inmediatamente la fractura remanente. Debe atenderse a la restauración de la altura del calcáneo mediante la recolocación de la tuberosidad posterior debajo del sustentaculum; esto se logra elevando la misma y llevándola hacia medial.

Si el fragmento súperolateral presenta dos o más pedazos, puede ser reconstruido anatómicamente mediante clavijas reabsorbibles. El ángulo ánterolateral de este fragmento debe alinearse con el ángulo pósterolateral del fragmento ánterolateral, de modo tal que el ángulo de Gissane en el borde anterior de la carilla posterior, esté alineado. A través de las proyecciones de Brodén, se confirma la corrección de la reducción obtenida y se colocan tornillos corticales de 3.5 mm

 

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