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Fracturas de calcáneo | 30 JUL 01
Fracturas intraarticulares desplazadas de calcáneo
La presente es una puesta al día del diagnóstico, clasificación y manejo quirúrgico de este grupo altamente conflictivo de fracturas.
Autor: Roy Sanders, M.D. Fuente: Journal of Bone and Joint Surgery 
Opciones terapéuticas

Comprenden tres alternativas de tratamiento: conservador, reducción y osteosíntesis y artrodesis primaria.

Tratamiento conservador: Consiste en rehabilitación precoz y evitar la descarga del peso por alrededor de tres meses. El pie se protege del equino y se utilizan vendajes elásticos para reducir el edema. Está indicado únicamente para las fracturas no desplazadas (Tipo I) o cuando median contraindicaciones quirúrgicas generales y locales específicas. En tales casos, el resultado evolutivo funcional suele ser uniformemente decepcionante.

Reducción y osteosíntesis: Si se elige, debe ser practicado dentro de las tres primeras semanas de la lesión, para evitar la consolidación fracturaria precoz, ya que su ocurrencia torna dificultosa la separación interfragmentaria y la obtención de una reducción adecuada. No obstante, la intervención no debe intentarse hasta que no hayan disminuido los fenómenos flogóticos en la zona de abordaje. Ya que tal reducción suele demorar de 7 a 14 días, se suele recurrir a procedimientos  mecánicos para acelerarla: elevación del miembro y vendaje de Jones,  valveado posterior,  medias elásticas o compresión neumática. Para precisar la oportunidad quirúrgica, se puede utilizar el " test de la arruga" que se toma sobre la cara lateral del calcáneo, siendo positivo si con el pellizco de la piel se obtiene la arruga cutánea correspondiente. La operación se realiza con manguito neumático a 350 mm de Hg, por un abordaje lateral en ángulo recto, abierto hacia delante, con el fin de minimizar el daño de los tendones peróneos,  evitar la desvascularización del colgajo cutáneo anterior y preservar la integridad del nervio peróneo. Se identifica el trazo fracturario a nivel del ángulo de Gissane y se levanta y retrae suavemente hacia distal la delgada pared lateral, para permitir la visualización de los fragmentos articulares "enterrados" en el cuerpo del calcáneo. Se identifica y rota lateralmente el fragmento láterosuperior de la carilla posterior, descomprimiéndose inmediatamente la fractura remanente. Debe atenderse a la restauración de la altura del calcáneo mediante la recolocación de la tuberosidad posterior debajo del sustentaculum; esto se logra elevando la misma y llevándola hacia medial.

Si el fragmento súperolateral presenta dos o más pedazos, puede ser reconstruido anatómicamente mediante clavijas reabsorbibles. El ángulo ánterolateral de este fragmento debe alinearse con el ángulo pósterolateral del fragmento ánterolateral, de modo tal que el ángulo de Gissane en el borde anterior de la carilla posterior, esté alineado. A través de las proyecciones de Brodén, se confirma la corrección de la reducción obtenida y se colocan tornillos corticales de 3.5 mm de Æ desde la cortical lateral hacia el sustentaculum. Para la reducción anatómica del cuerpo del calcáneo debe asegurarse la alineación del fragmento ánterolateral y de la tuberosidad posterior. Para estabilizar la carilla posterior, el proceso anterior y la tuberosidad posterior, se utiliza una placa lateral de bajo perfil. Se realiza un último control radioscópico y si el mismo es satisfactorio, se procede al cierre por planos. El autor aconseja colocar  un yeso suropedio sin descarga antes del alta de internación, el cual es removido junto con los puntos de sutura, tres semanas después y reemplazado por una férula de 90°. En este momento el paciente puede iniciar ejercicios de movilización articular activa pero difiriendo la descarga por otras seis semanas. Complementariamente, debe mantener el uso nocturno de dicha férula durante tres semanas más, para prevenir la retracción en equino. De este modo, cumplidas las nueve semanas postoperatorias, puede iniciar, siempre con la férula, la deambulación con descarga progresiva. Habitualmente, el operado puede retornar a una actividad laboral razonablemente activa, a los cuatro meses y medio de la intervención.

Artrodesis primaria: Actualmente, solo está reservada para las fracturas intraarticulares altamente conminutas, Sanders tipo IV. Después de reconstruir  el cuerpo del calcáneo y la superficie articular, se realiza la condrectomía articular y se agrega injerto óseo autólogo para completar la artrodesis mediante tornillos de esponjosa canulados de 6.5 a 8.0 mm. Se inmoviliza con un yeso suropedio sin descarga durante tres meses, luego de los cuales, el paciente puede iniciar la deambulación utilizando el mismo esquema señalado para la reducción y osteosíntesis.

Desde su punto de vista, el autor resalta las ventajas del abordaje lateral sobre el medial a través de los resultados obtenidos (valorados por TAC) en 132 fracturas tipos II, III y IV. Asimismo puntualiza que: 1) es necesaria una reducción anatómica para lograr un resultado excelente o bueno; 2) la misma puede no garantizar este resultado si median daños importantes en el cartílago articular; 3) se requiere una curva de entrenamiento quirúrgico entre 35 y 50 operaciones para obtener un resultado medianamente predecible en las fracturas tipo II y III; 4) la severidad de las fracturas tipo IV exige la artrodesis primaria luego de reconstruir la silueta calcánea y 5) los resultados se deterioran toda vez que aumenta el número de fragmentos.
Respecto al uso de injerto óseo, al igual que otros autores, no  considera necesaria su inicial función estabilizante frente a las modernas técnicas de fijación interna, a tal punto que en su serie mencionada, no presentó ningún caso de colapso secundario.

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